Formblatt 4
Name und amtliche Bezeichnung der Schule
Abitur ______________
Antrag auf Zulassung einer Besonderen Lernleistung
Name, Vorname geboren am
in
Hiermit beantrage ich die Zulassung einer Besonderen Lernleistung zu folgendem Thema:
Zuzuordnende/s Fach/Fächer:
Betreuende Lehrkraft:
Mir ist bekannt, dass der Rücktritt von der Besonderen Lernleistung nur bis zur Entscheidung
über die Zulassung zur Abiturprüfung erfolgen kann.
Ort, Datum
Schülerin/Schüler, bei Minderjährigen die Eltern
O Die Besondere Lernleistung wird zugelassen. *)
O Die Besondere Lernleistung wird nicht zugelassen. *)
Ort, Datum
Schulleiterin/Schulleiter
*) Die Entscheidung ist der Schülerin/dem Schüler, bei Minderjährigen den Eltern, in geeigneter Weise mitzuteilen.

Antrag auf Zulassung einer Besonderen Lernleistung