Onkologische Therapie und
Palliativmedizinische
Versorgung - Ergänzung
oder Gegensatz
Dr. med. Werner Freier
Onkologische Praxis
Hildesheim
Primärdiagnosen nach
Geschlecht
alle Patienten 2003/2004 (n=3264)
Prognoseabschätzung
Extent and determinants of error in doctors' prognoses
in terminally ill patients: prospective cohort study.
Christakis NA; Lamont EB; BMJ 2000 Feb 19;320(7233):469-72.
468 terminal Kranke Patienten eingeschätzt
von 343 Ärzten im Hospiz
Vergleich: Prognose – tatsächlichem
Überleben
Prognoseabschätzung
Extent and determinants of error in doctors' prognoses
in terminally ill patients: prospective cohort study.
Christakis NA; Lamont EB; BMJ 2000 Feb 19;320(7233):469-72.
Ergebnisse: Medianes Überleben 24 Tage
20% ( 92/468) der Prognosen trafen zu
63% (295/468) waren zu optimistisch
17% ( 81/468) waren zu pessimistisch
Prognoseabschätzung
Extent and determinants of error in doctors' prognoses
in terminally ill patients: prospective cohort study.
Christakis NA; Lamont EB; BMJ 2000 Feb 19;320(7233):469-72.
Zusammenhänge:
männlich Geschlecht
(58% weniger Risiko für zu optimistische
Prognose)
Erfahrung des Arztes
Nicht Onkologen (machen zu pessimistische
Prognosen)
Prognose gegen Wirklichkeit
Autor
Prognose
(Wochen)
Überleben
(Wochen)
Quote
Parkes 1972
4,5
2,0
1,8
Evans 1985
NR
NR
3,2
Heyse-Moore 1987
8
2
4
Christakis 2000
NR
3,4
5,3
Verbesserung der
Prognoseabschätzung
Prognostic uncertainty in terminal care: can the
Karnofsky index help?
Evans C; McCarthy M SOLancet 1985 May 25;1(8439):1204-6.
Patienten eines PCT Teams in London
42 Pat. ; 149 Hausbesuche
Prognose der Überlebenszeit:
50% richtig prognostiziert, Tendenz überoptimistisch
Karnofski-Index verbesserte die Prognostische Einschätzung
WHO
0
Normale Aktivität
1
leichte Arbeit möglich
Karnofsky
100% Normal
90%
80%
70% versorgt sich selbst
2
< 50% bettlägerig
60%
50% ständige Unterstützung u.
Pflege
40% überwiegend bettlägerig
30% geschulte Pflege nötig
20%
10% moribund
3
> 50% bettlägerig
4 100% bettlägerig
Verbesserung der
Prognoseabschätzung
Ein Karnofsky-Index unter 50% unterstellt
eine Lebenserwartung von weniger als
8 Wochen
Kann der Karnofsky – Index durch
zusätzliche Items verbessert werden?
Palliative Performance Scale PPS
Der Karnofsky Index erweitert um
die Parameter:
Selbstversorgung
Ernährung
Bewustseinsgrad
6-Monats-ÜLZ bei < 50% PPS
Palliative Performance Scale (PPS)
Karnofsky
Karnofsky + „Fitnessparameter“ = PPS
Karnofsky + Symptome = PPI
Results of an Italian prospective multicentric study.
Maltoni M; Pirovano M; Scarpi E; Marinari M; Indelli M; Arnoldi E; Gallucci M;
Frontini L; Piva L; Amadori D
Cancer 1995
530 Patienten mit medianem Überleben von 32 Tagen
age older than 65 years (P = 0.05)
palliative corticosteroid treatment (P < 0.001)
anorexia (P < 0.001)
dry mouth (P < 0.001)
dysphagia (P < 0.001)
hospitalization (P < 0.001)
transfusion (P < 0.001)
weight loss greater than or equal to 10% (P = 0.001)
dyspnea (P = 0.01)
pain (P = 0.006)
increasing amount of pain-killer treatment (P = 0.01)
increasing number of symptoms (P < 0.001)
worse clinical prediction of survival (P < 0.001)
Palliative Prognostik Index (PPI)
Karnofsky
Karnofsky + „Fitnessparameter“ = PPS
Karnofsky + Symptome = PPI
Karnofsky + Symptome + Mediziner =PaP
Palliative Prognostic Score (PaP)
Item
Wert
Score-Punkte
Dyspnoe
Nein
Ja
0
1
Anorexie
Nein
Ja
0
1,5
Karnofsky Index
>30
10-20
0
2,5
Klinisch geschätzte
Überlebenszeit (Wochen)
>12
11-12
7-10
5-6
3-4
1-2
0
2
2,5
4,5
6
8,5
Leuko
8,6-11
>11
0,5
1,5
Lymphozyten
20-40%
12-19,9%
<12%
0
1
2,5
Risikogruppe A
B
C
30 Tg. Überleben >70%
30-70%
<30
0-5,5
5,6-11
11,5-17,5
Palliative Prognostic Score (PaP)
Häufigste Symptome bei
Aufnahme
(Mehrfachantworten möglich)
alle Patienten 2003/2004 (n=3289)
Therapierbarkeit der häufigsten
Symptome
Schmerzen N=2007
Erbrechen N=846
Übelkeit N=1194
Obstipation N=1028
Dyspnoe N=993
Angst N=996
Verwirrtheit N=867
Lymphödem N=866
Depression N=1020
Appetitlosigkeit N=2153
Schwäche N=2851
2,0
0,7
1,8
0,8
1,9
0,9
1,9
1,0
1,9
bei Aufnahme
1,2
nach Intervention
1,9
1,3
Mittelwert
der Ausprägung
1,9
1,5
2,0
(0=keine bis 3=stark)
1,6
2,0
1,7
2,3
1,7
2,5
2,1
alle Patientenmit entsprechenden Symptomen zu Beginn, 2003/2004 (n=3289)
Belastung
Erstdiagnose
Heilung
Therapie 1
Therapie 2
Therapie 3
Die Kaplan-Meier-Kurve dient zum Schätzen der Wahrscheinlichkeit, dass bei einem Versuchsobjekt ein bestimmtes
Ereignis innerhalb eines Zeitintervalls nicht eintritt.
Hurwitz-Studie
100
Avastin® + 5-FU/FS/Irinotecan (n = 402)
Plazebo + 5-FU/FS/Irinotecan (n = 411)
80
P < 0,001
HR: 0,66
60
40
20
15,6
20,3
0
0
6
18
12
Monate
Hurwitz H et al. N Engl. J Med 2004;350:2335–42
24
30
1,0
Avastin® + 5-FU/FS/Irinotecan
Plazebo + 5-FU/FS/Irinotecan
0,8
P < 0,001
HR: 0,54
0,6
0,4
0,2
6,2
0
0
10,6
15
5
10
20
Progressionsfreies Überleben (Monate)
Hurwitz H et al. N Engl J Med 2004;350:2335–42
25
Hämatologische Ansprechdauer
unter Imatinib in der Blastenkris
100
Zensierte Beobachtungen
Anteil ohne Verlust HR [%]
90
80
70
60
*Wahrscheinlichkeit nach 36 Monaten
50
Mittlere Dauer HR: 10 Monate
40
30
17%*
20
10
0
0
3
6
9
12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48
Monate seit Erreichen HR
Talpaz M et al. Blood. 2003;102:905a. Abstract 3369 und Poster
Paracelsus
"All Ding' sind Gift
und nichts ohn' Gift;
allein die Dosis macht,
das ein Ding kein Gift ist."
Dosis
Therapeutischer Index !!
ED 50
LD 50
Wirkung o. Nebenwirkung
Zulassung Gemzar
•
•
•
Abstract No: 256
Clinical benefit with gemcitabine (GEM) as first-line therapy for patients with
advanced pancreatic cancer (APC)
H. Manzano, G. Esquerdo, J. Rifá, D. Aguiar, A. Arriví, R. Pazo, J. Martin,
J. Terrasa
Hospital Son Dureta. Palma, Spain
Most patients (pts) with APC experience pain and other symptoms that limit
their dayly activities because of tumor-related symptoms. Early studies in APC
treated with GEM have shown an improvement of these symptoms (response in
terms of clinical benefit, Burris and et al. J Clin Oncol 1997; 15: 2403-13).
From october 95 to february 98 15 pts APC were treated with GEM
intravenously over 30 minutes. Pts received 1,000 mg/m2 once weekly for up to
7 weeks, followed by a week rest. Thereafter, GEM was administered once
weekly for 3 consecutive weeks out of every 4 weeks.
www.tumorregister-muenchen.de/facts/specific_analysis.php
Unbehandelte Überlebenszeiten
Tumorart
Stadium
med. ÜLZ
Quelle
Mamma
NR
2.3 Jahre
Johnstone 2000
Colorektal
IV
5 Monate
Scheithauer 1993
Magen
IV
5 Monate
Glimelius 1997
HNO
IV
4 Monate
Kowalski 2000
NSCLC
IIIb/IV
4-5 Monate
Roszkowski 2000
Pankreas
NR
3 Monate
Keating 1989
Home Care Berlin
Mittlere Betreuungszeit nach Tagen und Tumorart
ZNS Tumor
Prostata
Mamma Ca
HNO Tumor
CUS
Haut Malignome
Hy pernephrom
Endometrium Ca
Ov arial Ca
Ösophagus Ca
Sarkome
Magen Ca
Sy stemerkrankungen
Kolo Rectale Ca
Bronchial Ca
Pankreas Ca
0
n = 2243 95 - 98
10
20
30
40
50
60
Überlebensrate der Patienten mit Metastasen
Gesamtzahl 1 247
Tumorzentrum Potsdam 6 / 2002
1 
0,8
0,6







0,4
















0,2
0
0
6
12
Monate
 alle Patienten
unterer GIT - Kombinat. (n=63)
Thorax - Knochen (n=49)
Thorax - Kombinat. (n=139)
Mamma - Kombinat. (n=106)
Harnwege - Kombinat. (n=41)
18
unterer GIT - Leber (n=124)
Thorax - Hirn (n=53)
Thorax - Lunge (n=54)
Mamma - Knochen (n=62)
Prostata - Knochen (n=78)
24
Mamma
Colo/R
SCLC
NSCLC
GI/Pank
Andere
Welche Gründe für einen Einsatz einer
tumorspezifischen Therapie in der
Palliativmedizin kann es geben?
•
•
•
•
•
•
Fehlende Ausschöpfung der Möglichkeiten
Rascher Tod ohne TU-Therapie
Besserung des Patienten
guter therapeutischer Index der Therapie
sehr einfache Durchführung (oral)
Symptomkontrolle
Zusammenfassung
• Die Beurteilung, ob eine tumorspezifische
Therapie in Betracht kommen kann, ist mit
gesundem Menschverstand zu lösen
• Palliativmedizin ist dadurch keine Einbahnstraße
• Chemotherapie kann zur Symptomkontrolle
dienen

Extent and determinants of error in doctors` prognoses in terminally