Institut für Allgemeinmedizin
Querschnittsbereich Gesundheitsökonomie,
Gesundheitssystem, Öffentliche Gesundheitspflege
Prof. Dr. Hendrik van den Bussche
Zentrum für Psychosoziale Medizin
Institut für Allgemeinmedizin
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Institut für Allgemeinmedizin
1. Sozialversicherung, gesetzliche
Krankenversicherung und Finanzierung des
Gesundheitswesen
2. Sektoren und Einrichtungen des
Gesundheitswesens: 1) Ambulante Versorgung
3. Sektoren und Einrichtungen des
Gesundheitswesens: 2) Stationäre
Versorgung
4. Gesundheitsökonomie
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Institut für Allgemeinmedizin
Anfangspreisfrage: Was ist ein Krankenhaus?
 Als Krankenhaus (siehe auch Klinik, Klinikum,
Lazarett, Hospital oder Spital) wird im Sinne des
deutschen Krankenhausfinanzierungsgesetzes eine
Einrichtung bezeichnet, in der durch ärztliche und
pflegerische Hilfeleistung Krankheiten, Leiden oder
Körper-Schäden festgestellt, geheilt oder gelindert
werden sollen oder Geburtshilfe geleistet wird und in
denen die zu versorgenden Personen untergebracht
und verpflegt werden können.
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Institut für Allgemeinmedizin
Träger und Arten stationärer Versorgung
Arten:
• Krankenhäuser der Akutversorgung (Allgemeine KH)
• Sonderkrankenhäuser (z.B. psychisch Kranke)
• Reha-Kliniken
Trägerschaft der Allgemeinen Krankenhäuser:
• Staatliche/kommunale KH: 36% der Häuser, 52% der
Betten
• Freie-gemeinnützige KH: 38% der Häuser, 36% der
Betten
• Private KH: 26% der Häuser, 12% der Betten
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Institut für Allgemeinmedizin
Träger der stationären Versorgung
Entwicklung der Allgemeinen Krankenhäuser seit
1993:
• Staatliche/kommunale KH: Häuser und Betten: -30%
• Freie-gemeinnützige KH: Häuser und Betten: -20%
• Private KH: Häuser + 30%, Betten: + 95%
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Institut für Allgemeinmedizin
Häuser, Betten und Tage seit 1993
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Institut für Allgemeinmedizin
Zahl der Krankenhäuser und Rehabilitationskliniken
1993: 2350
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2003: 2200
= -6%
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Institut für Allgemeinmedizin
Stufen der stationären Versorgung
•Grund- und Regelversorgung: ca. 250 Betten
o Innere, Chirurgie, Gyn für ca. 75.000 Einwohner
•Schwerpunktversorgung: ca. 700 Betten
o Weitere Disziplinen für ca. 400.000 Einwohner
•Maximalversorgung: ca. 1000 Betten
o Alle Disziplinen für ca. 1,5 Mio Einwohner
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Institut für Allgemeinmedizin
Der Krankenhausplan
 Zuständig: Oberste Gesundheitsbehörde des
Landes
 Gegenstand: vertikale Aufgabenstufung,
anerkannte Abteilungen und Bettenzahlen
 Voraussetzung für die „duale“ Finanzierung:
• Land: Investitionskosten
• Kassen: Betriebskosten
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Institut für Allgemeinmedizin
Kennzahlen 1990 - 2004
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Institut für Allgemeinmedizin
Charakteristika der stationären
Versorgung in Deutschland
 Trennung („Abschottung“) von der ambulanten
Versorgung
 Unterschiedliche Trägerschaft
 Ärztlicher Dienst in abhängiger Vertragsform
(Angestellte- oder Beamte)
 Marktmodell der Facharztweiterbildung
 Einheitliche Qualifikationsstruktur in der Pflege
(dreijährige Ausbildung), wenig „Hilfskräfte“
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Institut für Allgemeinmedizin
Bettendichte im internationalen Vergleich
700
600
500
400
300
200
100
0
Deutschland
Frankreich
Finland
England
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Institut für Allgemeinmedizin
Verweildauer in Tagen im internationalen
Vergleich
14,5 1980
Deutschland
8,5
Großbritannien
6,2
Vereinigte
Staaten
Finnland
2000
9,6
7,6
5,9*
8,8
4,4
* Angaben 1999
Q uel le: OECD Heal th Data 2002, Paris .
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Institut für Allgemeinmedizin
Anteil der Krankenhauskosten im internationalen
Vergleich
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Institut für Allgemeinmedizin
Finanzierung des Krankenhauses
 Kostendeckungsprinzip ex post (bis 1993)
 Budgetierung es ante nach tagesgleichen
Pflegesätzen (ab 1993)
 Fallpauschalen (ab 2004-2009)
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Institut für Allgemeinmedizin
Zur Erinnerung: Die duale Finanzierung
PrŠmien 8 %
Zuzahlungen
Kostenerstattung
Pr ivat e
Kr ank e nve r s iche r e r
Ge s e t zliche
Kr ank e nk as s e n
BeitrŠge 61 %
Steuern 11 %
Bunde s - un d
Lande sr e gie r unge n
Fallpauschalen
Investitionen
Kr a nk e nhŠus e r 33 %
Bevšlkerung und Arbeitgebe r
Patienten
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Institut für Allgemeinmedizin
Die aktuelle Zukunft: Die DRGs
 DRGs = Kostenhomogene, diagnosebezogene
Fallgruppen (N>800) nach organbezogenen
Hauptdiagnosegruppen (N > 23)
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Institut für Allgemeinmedizin
Diagnosebezogene Fallgruppen
(Diagnosis Related Groups)
 Gruppierungskriterien:
• Hauptdiagnose nach ICD-10
• Nebendiagnosen nach ICD-10
• Maßnahmen („Prozeduren“) nach OPS-Code (operativ,
nichtoperativ, sonstige)
• Schweregrad (der Krankheit/des Patienten)
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Institut für Allgemeinmedizin
DRG-Code
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Beispiel: F60B = „Kreislauferkrankungen mit akutem Myokardinfarkt
ohne invasive Diagnostik und ohne äußerst schwere Begleiterkrankungen“
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Institut für Allgemeinmedizin
DRG-Code
 Vierstellige Kombination von Buchstaben und Ziffern
 Beispiel: F60B = „Kreislauferkrankungen mit akutem
Myokardinfarkt ohne invasive Diagnostik und ohne
äußerst schwere Begleiterkrankungen“
• F = Hauptdiagnosegruppe
• 60 = Prozedur
• B = Schweregrad der DRG
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Institut für Allgemeinmedizin
Fallpauschalensystem (DRG)
 Weitere eingehende Faktoren:
• Alter, Geburtsgewicht, Geschlecht,
Beatmungsdauer
• Grenzverweildauern
• Entlassungsart (anderes KH?)
• Strukturkomponente: Ausbildung Pflegekräfte,
Beteiligung an Notfallversorgung
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Institut für Allgemeinmedizin
Berechnungsmodus des DRG-Budgets
 Jede Fallgruppe erhält entsprechend dem
Ressourcenaufwand ein Relativgewicht
(Bewertungsrelation; Kosten-gewicht/Costweight oder CWWert)
 Für das Relativgewicht = 1 wird bundesweit ein Grundpreis
ausgehandelt
 Basisfallwert (Basisfallpreis/Grundpreis): „Basiskosten“
eines Krankenhauses, 2005 - 2009 Anpassung an landesbzw. bundeseinheitlichen Fallwert
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Institut für Allgemeinmedizin
Berechnungsmodus der DRG-Budgets
 Preis = Relativgewicht x Basisfallwert
• RG 1,8 und BFW 3.000 = Behandlungspreis 5.400
 Budget eines Krankenhauses = CMI x Basisfallwert x
Fallzahl x Strukturkomponente
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Institut für Allgemeinmedizin
Berechnungsmodus des DRG-Budgets
 Summe der Relativgewichte/Fallzahl = Casemix-Index
(CMI) eines KH/einer Abteilung
• = Maß für Behandlungsaufwand (z.B: CMI 1,3 =
0,3% aufwändiger als Durchschnitt)
• = in der Übergangsphase Grundlage für
Budgetverhandlungen
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Institut für Allgemeinmedizin
Die vermuteten Folgen 1
 Verweildauerkürzung
 Belohnung der Wirtschaftlichkeit
 Konzentrationsprozesse, Spezialisierung,
Zentrenbildung, Vollsortiment nur noch im Verbund
• (Portalkliniken)
• Integrierte Versorgung
 Verlagerung von stationär zu ambulant
 Transmurale Leistungserbringung
 Zunehmendes Spannungsverhältnis zwischen
Krankenhausplan und Kassen
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Institut für Allgemeinmedizin
Die vermuteten Folgen 2
Aber auch:
• Qualitätssenkung?
• Risikoselektion, „blutige Entlassung“ und
Drehtürmedizin?
• Ökonomisierung des ärztlich-pflegerischen
Handelns?
Transparenz und Betriebsvergleiche
USA: Keine Kostensenkung insgesamt
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Institut für Allgemeinmedizin
Die unvermuteten Folgen
Zunahme der Arztzahlen: + 23% in den letztern 10 Jahren
Abnahme der Zahlen für andere Personalkategorien: -12
%in den letztern 10 Jahren
Insgesamt : - 8%
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Personalstruktur 1993 - 2004
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Institut für Allgemeinmedizin
Die Folgen für den ärztlichen Dienst




Behandlungspfade und Leitlinien
Case management
Stärkere Kooperation von Pflege und Medizin
Dualisierung der ärztlichen Tätigkeit:
• Spezialisten für einzelne diagnostische und therapeutische
Verrichtungen
• Neue Generalisten für Grund- und Notfallversorgung,
Rehabilitation, Geriatrie
• Neue Spezialisten für Aufnahme, Prozesssteuerung,
Entlassung etc.
 Weitere Bürokratisierung durch Kodierungsaufwand
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Institut für Allgemeinmedizin
Die Leiden der Krankenhausärzte
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2) Stationäre Versorgung