QB klinische Pharmakologie WS 2007 / 2008
• Lehrziele arterielle Hypertonie:
•
•
•
•
•
Problematik der Definition „arterielle Hypertonie“ kennen
Medikamente, die eine Hypertonie induzieren, aufzählen können
Substanzgruppen der Hypertonie-Therapie benennen können
einige grundsätzliche Regeln der Behandlung begründen können
Vor- und Nachteile der Substanzen, praktisches Vorgehen erläutern
können
• typische Fallstricke in der Hypertonie-Behandlung benennen können
• Therapie
• bei Hypertonie in der Schwangerschaft
• bei krisenhafter Hypertonie kennen
• Lehrziele Herzinsuffizienz
•
•
•
•
•
Indikation zur Therapie der Herzinsuffizienz beschreiben können
Therapieziele der Herzinsuffizienz kennen
Nicht-medikamentöse Maßnahmen benennen können
Wesentliche Medikamentengruppen zur Therapie aufzählen können
Typische Nebenwirkungen kennen
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Universität Bonn
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• Fallbeispiel arterielle Hypertonie:
• 52 Jahre, Mann, 142 kg, 187 cm, RR bei Gesundheitsuntersuchung
180/100 mmHg, Glucose 120 mg% nüchtern, HbA1c 6.1
• Welche Ursachen der arteriellen Hypertonie müssen
ausgeschlossen werden?
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Ursachen der arteriellen Hypertonie
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Medikamente, die eine Hypertonie induzieren können:
• NSAR (Nicht-Steroidale Antirheumatika)
• Glucocorticosteroide
• andere Immunnsuppressiva (Tacrolimus, Ciclosporin)
• Mineralocorticosteroide
• Psychostimulantien (‚Appetitzügler‘)
• Anabolika, EPO, Cocain
• MAO-Hemmer, Bromocriptin
• Ovulationshemmer
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• Fallbeispiel arterielle Hypertonie:
• 52 Jahre, Mann, 142 kg, 187 cm, RR bei Gesundheitsuntersuchung
180/100 mmHg, Glucose 120 mg% nüchtern, HbA1c 6.1
• 24-Stunden-Blutdruckmessung: im 24 Stunden-Durchschnitt:145 / 95
mmHg, tagsüber hypertone Werte mit durchschnittlich 163 / 98 mmHg,
nachts deutliche Nachtabsenkung
• sekundäre Hypertonie und Medikamentennebenwirkung wurde
ausgeschlossen
• Welches
Stadium liegt vor?
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Blutdruck-Einteilung:
Optimal
Normal
Hochnormal
RR syst.
<120
und
<130
und
130-139 oder
RR diast.
<80
<85
85-89
Hypertonie-Einteilung:
Stadium 1
Stadium 2
Stadium 3
140-159 oder
160-179 oder
>180
oder
90-99
100-109
>110
Merke: Bis Stadium 1 auch nicht-medikamentöse Therapie möglich!
Definition des amerikanischen JNC (Joint National Committee) zitiert nach
„Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft“, ähnlich WHO 99
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• Fallbeispiel arterielle Hypertonie:
• 52 Jahre, Mann, 142 kg, 187 cm, RR bei Gesundheitsuntersuchung
180/100 mmHg, Glucose 120 mg% nüchtern, HbA1c 6.1
• 24-Stunden-Blutdruckmessung: im 24 Stunden-Durchschnitt:145 / 95
mmHg, tagsüber hypertone Werte mit durchschnittlich 163 / 98 mmHg,
nachts deutliche Nachtabsenkung
• sekundäre Hypertonie wurde ausgeschlossen
• Welches
Stadium liegt vor?
• Hypertonie Stadium 1 aber tagsüber Werte entsprechend Stadium 2
•Welche Therapie?
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Praktisches Vorgehen bei Stadium 1+ 2
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• Fallbeispiel arterielle Hypertonie:
• 52 Jahre, Mann, 142 kg, 187 cm, RR bei Gesundheitsuntersuchung
180/100 mmHg, Glucose 120 mg% nüchtern, HbA1c 6.1
• 24-Stunden-Blutdruckmessung: im 24 Stunden-Durchschnitt:145 / 95
mmHg, tagsüber hypertone Werte mit durchschnittlich 163 / 98 mmHg,
nachts deutliche Nachtabsenkung
• sekundäre Hypertonie wurde ausgeschlossen
• Welches
Stadium liegt vor?
• Hypertonie Stadium 1 aber tagsüber Werte entsprechend Stadium 2
•Welche Therapie?
• Nichtmedikamentöse Therapie
• Bei ausgeprägtem Risikoprofil zusätzlich medikamentöse Therapie
• Welche medikamentöse Therapie?
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Grundsätzliche Regeln:
• Gefahr unregelmäßiger Einnahme
• eher primär Mono-Therapie
• bei (älteren) Patienten: „Start low - go slow“
• Einnahme möglichst morgens (ggf. direkt nach Aufwachen)
• Kombinations--Therapie kann evtl.. Nebenwirkungen minimieren
• KEINE Kombination von Beta-Blockern mit VERAPAMIL/DILTIAZEM
• Nach einem Jahr Normotonie ist auch ein „Auslaß-Versuch“
gerechtfertigt
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Antihypertensiva Substanz- Gruppen:
A.) Diuretica
B.) ß-Blocker
C.) ACE-Hemmer
D.) Ca-Antagonisten
E.) AT-II-Antagonisten
F.) Sonstige
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A.) DIURETICA
a) Thiazide (frühdistaler Tubulus): Hydrochlorothiazid, Butizid, Bemetizid,
Chlorthalidon, Xipamid, Clopamid, Indapamid
b) Schleifendiuretica (kürzere und intensivere Wirkdauer): Furosemid,
Torasemid, Piretanid, (Etacrynsäure)
c) Kaliumsparer (spätdistaler Tubulus): Amilorid, Triamteren
Niedrig dosiert Mittel der ersten Wahl, besonders bei älteren Patienten,
besonders bei Herzinsuffizienzzeichen, ALLHAT-Studie (2003): beste Datenlage
(Chlorthalidon, Thiazide)
metabolische Veränderungen auf Blutzucker/Cholesterin ohne negativen Einfluss
auf Morbidität und Mortalität
Nebenwirkungen: Mundtrockenheit, Hypotonie, Hypo-und Hyperkaliämie in
Lehrbereich
Allgemeinmedizin
der
Kombination
mit Antihypertensiva,
Hyperuricämie, BZ-Verschlechterung, niedrige
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Compliance wg. Harndrang! Exsikkose bei Durchfall
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B) BETABLOCKER
beta-1-selektiv: z.B. ATENOLOL, BISOPROLOL,
METOPROLOL; SOTALOL
nicht-selektiv: z.B. PROPANOLOL
beta und alpha-1-Blocker: CARVEDILOL
mit ISA (Intrinsische Sympatomimetische Aktivität):
MEPINDOLOL; OXPRENOLOL
Mittel der Wahl beim jüngeren Patienten, bei KHK und nach Myocardinfarkt, in
Kombi mit ACE-Hemmer bei Herzinsuffizienz, Reduktion von kardiovaskulärer
Morbidität und Letalität in zahllosen Studien bewiesen = Standard-Medikament
post Myokardinfarkt
Nebenwirkungen: Bradykardie, AV-Block, Bronchokonstriktion,
Lehrbereich Allgemeinmedizin der
Vasokonstriktion,
Störung Libido/Potenz
Universität
Bonn
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C.) ACE-Hemmer:
z. B. CAPTOPRIL;
ENALAPRIL; LISINOPRIL; PERINDROPRIL; TRANDOLAPRIL;
RAMIPRIL; QUINALAPRIL; CILAZAPRIL, FOSINOPRIL („me-too“Präparate)
Kontra-Indikationen: Nierenarterienstenose, schwere Niereninsuffizienz
Schwangerschaft
Mittel der Wahl bei Nephropathie oder Herzinsuffizienz, zahlreiche
Meta-Analysen zeigen Gleichwertigkeit bei kardiovaskulärer und
Gesamt-Mortalität zu Diuretica und ß-Blockern, „Re-Modeling“
Nebenwirkungen: Reizhusten: ca. 10% der Patienten (seltener bei
Rauchern), Angioödem < 1%, Hypotension insbesondere nach
Diuretika
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D) Ca-Antagonisten:
I.) NIFEDIPIN-Typ (Dihydropyridine): Amlo-, Isra-, Nilvadipin,
Nitrendipin
II.) VERAPAMIL-Typ: Cave: Kombination mit Beta-Blocker
III.) DILTIAZEM-Typ: Cave: bradykarde Rhythmus-Störungen
Bei isolierte systolischer Hypertension, aber KEINE verminderte
kardiovaskuläre Morbidität/Mortalität! KONTRA-Indikationen: 1.)
Manifeste Herzinsuffizienz 2.) Herzinfarkt erste vier Wochen 3.)
höhergradige Aortenstenose
Nebenwirkungen: Flush, periphere Ödeme >10%,
Kopfschmerzen und Arrythmien
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E.) AT-1-Rezeptor-Antagonisten „Sartane“
z.B. LOSARTAN, VAL-, OLME-, IRBE-, EPRO-, CANDESARTAN etc. („me-too“Präparate, oft sogar zwei Handelsnamen pro Substanz)
LIFE-Studie (2003): Schlaganfälle seltener als bei ATENOLOL, Herzinfarkte und
Sterblichkeit gleich
Indikation:
bei Unverträglichkeit der ACE-Hemmer
Nachteil: Hoher Preis (Tagestherapie-Kosten)
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F.) Sonstige Alpha-Blocker:
z.B. DOXAZOSIN, PRAZOSIN, TERAZOSIN,
häufig angewandt zur Therapie der Prostata-Hyperplasie
in ALLHAT: doppelt so viele Herzinsuffizienzen wie unter Chlortalidon
oft: Hypotone Dysregulationen
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F) Sonstige:
z.B.
- CLONIDIN (zentraler alpha-2-Agonist)
- MOXONIDIN ggf. in 4-er Kombination
(nicht bei Herzinsuffizienz)
- MINOXIDIL: Nur in Kombination mit Diureticum
- CICLETANIN: unzureichende klinische Studien
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• Fallbeispiel arterielle Hypertonie:
• 52 Jahre, Mann, 142 kg, 187 cm, RR bei Gesundheitsuntersuchung
180/100 mmHg, Glucose 120 mg% nüchtern, HbA1c 6.1
• 24-Stunden-Blutdruckmessung: im 24 Stunden-Durchschnitt:145 / 95
mmHg, tagsüber hypertone Werte mit durchschnittlich 163 / 98 mmHg,
nachts deutliche Nachtabsenkung
• sekundäre Hypertonie wurde ausgeschlossen
• Welches
Stadium liegt vor?
• Hypertonie Stadium 1 aber tagsüber Werte entsprechend Stadium 2
•Welche Therapie?
• Nichtmedikamentöse Therapie
• Bei ausgeprägtem Risikoprofil zusätzlich medikamentöse Therapie
• Welche medikamentöse Therapie?
• Beginn mit Ramipril 5 mg morgens
• Kontrolle durch Selbstmessung und Wiedervorstellung in 2 Wochen
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Welches Medikament für welchen Patienten?
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Antihypertensiva richtig kombinieren
Diuretikum
Betablocker
AT II-Antagonist
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Calciumantag
ACE-Hemmer
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• Fallbeispiel arterielle Hypertonie:
• 52 Jahre, Mann, 142 kg, 187 cm, RR bei Gesundheitsuntersuchung
180/100 mmHg, Glucose 120 mg% nüchtern, HbA1c 6.1
• 24-Stunden-Blutdruckmessung: im 24 Stunden-Durchschnitt:145 / 95
mmHg, tagsüber hypertone Werte mit durchschnittlich 163 / 98 mmHg,
nachts deutliche Nachtabsenkung
• sekundäre Hypertonie wurde ausgeschlossen
• Welches
Stadium liegt vor?
• Hypertonie Stadium 1 aber tagsüber Werte entsprechend Stadium 2
•Welche Therapie?
• Nichtmedikamentöse Therapie
• Bei ausgeprägtem Risikoprofil zusätzlich medikamentöse Therapie
• Welche medikamentöse Therapie?
• Beginn mit Ramipril 5 mg morgens
• Kontrolle durch Selbstmessung und Wiedervorstellung in 2 Wochen
• Bei
Kontrolle immer noch hypertensive Werte. Wie gehen
Sie vor?
Wie kombinieren
Sie?
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Hypertonie in der Schwangerschaft:
Mittel der Wahl: METHYLDOPA (zentraler Alpha-Blocker)
Grund:
Die meisten Studien und Erfahrungen
3 mal 125mg bis 3 mal 250mg (oder mehr)
Alternative: METOPROLOL
(ggf. plus DIHYDRALAZIN (Vasodilatator)
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Krisenhafte Hypertonie
A) Notfälle (Linksinsuffizienz, Aortendissektion, Insult):
per Notarzt zur Intensivmedizin
B) hypertensive Dringlichkeit:
Ausschluß Schmerz, Harnverhalt, Medikamenten-Entzug
Mittel der Wahl: NITRO-Spray,
NIFEDIPIN 5 (-10) mg
ggf. URAPIDIL (alpha-Blocker)
USA: Na-Nitroprussid
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Pharmakotherapie der Herzinsuffizienz
Indikation zur Therapie:
Jede symptomatische Herzinsuffizienz
aber auch bei Ejektionsfraktion < 40%
sogar ohne subjektive Beschwerden
VIDEO
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Therapie-Ziele bei der Herzinsuffizienz:
1.) Senkung der Letalität
2.) Hemmung der Progression
3.) Senkung der Hospitalisationsrate
4.) Beschwerdebesserung
5.) Verbesserung Hämodynamik
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Nicht-Medikamentöse Maßnahmen:
- zunächst ggf. kausale Therapie (Klappen-Ersatz,etc.)
- Gewichtsnormalisierung
- Kochsalz-Begrenzung < 3g/Tag
- Flüssigkeitsbegrenzung (< 2liter ggf. < 1liter/Tag)
- Reduktion kardiovaskulärer Risikofaktoren/ Alkohol
- Körperliche Bewegung bei stabiler Herzinsuffizienz
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In allen Stadien NYHA I - IV:
1.) ACE-Hemmer
2.) bei jeder Herzinsuffizienz mit Flüssigkeitsretention:
DIURETICA (Cave: Elektrolyte)
3.) ggf. titrierte BETABLOCKER
(Metoprolol, Bisoprolol, Carvedilol)
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Herzglykoside:
- senken bei tachykardem Vorhofflimmern/flattern
die Herzfrequenz (ökonomisieren)
- haben keinen Einfluß auf die Gesamt-Letalität
- wg. möglicher pro-arrhythmischer Wirkung
keine generelle Verwendung
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SPIRONOLACTON:
25 mg evtl. additiv zu ACE-Hemmer
bei NYHA III-IV
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