PNEUMOLOGISCHE
REHABILITATION
Update 1-09
R. ZWICK
[email protected]
Interessante Studien betreffend
1. Trainingsformen
2. 6MWD
3. LTOT
4. Non-COPD
Interessante Studien betreffend
1. Trainingsformen
2. 6MWD
3. LTOT
4. Non-COPD
Interessante Studien betreffend
1. Trainingsformen
Intervall vs Dauerbelastung
Quadriceps Elektrostimulation
Inspiratorisches Atemmuskeltraining
Intervalltraining
N=98, COPD III°+IV°
Continous (70%) vs
Interval 20 sec/ 40 sec (50-10%)
12-15 sessions, 3 Wochen
Interval versus continuous high-intensity exercise in COPD: a randomized trial.
MA Puhan et al, Ann Intern Med. 2006 Dec 5;145(11):816-25
Intervalltraining
Continuous:
Ergometer- 7.5 W per min
70% max exercise capacity
Interval:
Steep ramp test- 25 W per 10 sec.
50% corresponds to 90-100%
Incremental exercise test
Interval versus continuous high-intensity exercise in COPD: a randomized trial.
MA Puhan et al, Ann Intern Med. 2006 Dec 5;145(11):816-25
Intervalltraining
•
•
Ähnliche Verbesserung in 6 MWT (37 vs 42m)
QOL(CRQ)
•
Aber mehr Patienten waren in der Lage das
Protokoll des Intervalltrainings zu erfüllen!
Interval versus continuous high-intensity exercise in COPD: a randomized trial.
MA Puhan et al, Ann Intern Med. 2006 Dec 5;145(11):816-25
Einbeinig vs 2-beinig
N=18, COPD III°+IV°
7 Wochen, 3x30 Min.
Beidbeinig 30 Min vs einbeinig 2x15 Min.
•
VO2 max. besser, HF niedriger
Effects of one-legged exercise training of patients with COPD
TE Dolmage et al, Chest. 2008 Feb;133(2):370-6. Epub 2007 Oct 9
Intervalltraining
N=71, COPD – FEV1 (55% mean)
8 Wochen, 3x45 min randomisiert in
1. Continuous n=22 (80%) – FEV1 51%
2. Interval n=17 (2min 90%, 1min 50%) – FEV1 64%
3. Self-paced n=32 (climb stairs, walk…) – FEV1 52%
Supervised high intensity continuous and interval training vs self-paced training in COPD
Varga J., et al Respiratory Medicine 2007;101:2297-2304
Intervalltraining
N=71, COPD – FEV1 (55% mean)
VO2 max., activity scores
Verbesserung in Continouous + Interval (ident)
nicht in Self-paced!
Supervised high intensity continuous and interval training vs self-paced training in COPD
Varga J., et al Respiratory Medicine 2007;101:2297-2304
Intervalltraining
N=60, COPD III°+IV°, FEV1 32% mean
16 Wochen, 2x? Min., randomisiert in
Continuous (65%)
Intervall (80%)
Tendenzielle Vorteile für Intervall bei VO2, VCO2
insgesamt gleichwertig
Interval training compared with continuous training in Patients with COPD
Arnardottir R.H., et al. Respiratory Medicine 2007;101:1196-1204
Interessante Studien betreffend
1. Trainingsformen
Intervall vs Dauerbelastung
Quadriceps Elektrostimulation
Inspiratorisches Atemmuskeltraining
Quadriceps Elektrostimulation
Transkutane elektrische Stimulation könnte
bei einem selektionierten Patientengut eine
Rolle spielen… 6MWD +63m nach 4Wo
Improvement in quadriceps strength and dyspnea in daily tasks after 1 month of electrical
stimulation in severely deconditioned and malnourished COPD.
I Vivodtzef et al, Chest. 2006 Jun;129(6):1540-8
Neuromuscular Electrical Stimulation of the Lower Limbs in Patients With COPD
J Cardiopulm Rehabil Prev. 2008 March/April;28(2):79-91
Interessante Studien betreffend
1. Trainingsformen
Intervall vs Dauerbelastung
Quadriceps Elektrostimulation
Inspiratorisches Atemmuskeltraining
Inspiratorisches Atemmuskeltraining
N=31, COPD - FEV1 45% mean
12 Wo, 36x1,5h Rehab, dann randomisiert für 6 Mo!
1. Nach 12 Wo 6MWD +68m
2. Zusätzliche IMT führt zu einer Verbesserung des
Pi Max + SGRQ scores
Inspiratory muscle training in pulmonary rehabilitation program in COPD patients
Magadle R. et al, Respiratory Medicine 2007;101:1500-1505
Interessante Studien betreffend
1. Trainingsformen
2. 6MWD
3. LTOT
4. Non-COPD
6 MWD + FEV1
N=294 (9f !), COPD – FEV1 39%, Multicenter Studie
aus der BODE Kohorte
Lufu + 6MWD 1x jährlich über 5a
COPD II :
COPD III :
COPD IV:
FEV1
FEV1
FEV1
-40 ml/a
-10 ml/a
gleich
The 6MWD: long term follow up in patients with COPD
Casanova C. et al, Eur Respir J 2007;29:535-540
6 MWD + FEV1
Lufu + 6MWD 1x jährlich über 5a – inverser Verlauf
COPD II :
COPD III :
COPD IV:
- 2% ( 6m/a)
- 19% (19m/a)
- 26% (15m/a)
•Komorbiditäten – Charlson Index unterschiedlich
•Systemische Effekte bei COPD IV
•Nur 9 Frauen
The 6MWD: long term follow up in patients with COPD
Casanova C. et al, Eur Respir J 2007;29:535-540
6 MWD vs 2 MWD
N=45, COPD – FEV1 (41%)
2 x 6MWD und 3 x 2MWD
• Reproduzierbarkeit! Differenz 0.8m bei 2MWD
• Korrelation mit 6MWD hoch
• Praktikabler
Reliability, Validity, and Responsiveness of a 2 MWT to Assess Exercise Capacity of COPD Patients
Leung A.S.Y. et al, Chest 2006;130:119-125
6 MWD vs 2 MWD
N=26, COPD – FEV1 (37%)
Lerneffekt beim 6MWD 27m
Rehab:
1 Wo – 52m
2 Wo – 78m
3 Wo – 97m
Teschler S. et al
Am J Respir Crit Care Med 2008;177:A146
Am J Respir Crit Care Med 2008;177:A149
Entsättigung beim 6 MWD
N=67, COPD – FEV1 (37%), 6MWD 417m
24h Pulsoxymetrie, >30% <90% SaO2: Desaturators
20 am Tag, 17 in der Nacht – LTOT Ind.
SaO2 < 90% in 60 sec 6MWD – desaturators
>3:30 min 6MWD – no desaturators
Time to desaturation in the 6MWT predicts 24h oximetry in COPD patients
Garcia-Talavera I. et al, Respiratory Medicine 2008;102:1026-1032
Normwerte beim 6 MWD
N=1379 (158f), COPD – FEV1 (43%), 5a follow up
• 623 verstorben (45%!), 6MWD 252m
• >350m Mortalität 31%
• <350m 69%, COPD Haupttodesursache
Validation and comparison of reference equations for the 6MWT
Cote C.G. et al, Eur Respir Journal 2008;31:571-578
Interessante Studien betreffend
1. Trainingsformen
2. 6MWD
3. LTOT
4. Non-COPD
LTOT - Kurzzeiteffekte
Cochrane Analyse, 31 Studien, 534 COPD Pat.
LTOT führt zur Steigerung der
Leistungsfähigkeit (Gehstrecke), Bel. Dauer
Dyspnoe (BORG)
SaO2 Verlauf bei submax. Belastung (realitätsnah)
Systematic review of RCTs examining the short-term benefit of ambulatory oxygen in COPD
Bradley J.M. et al,CHEST 2007;131:278-285
LTOT – offene Fragen
• Wie prognostisch wirksam sind nächtliche Desaturationen?
• Wie wirkt sich LTOT Gabe bei Exazerbationen aus?
• Profitieren Fibrosepatienten von LTOT bei Belastung?
• Wie können wir die LTOT Dosis situativ adaptieren?
Ruhe, Belastung, Schlaf
Systematic review of RCTs examining the short-term benefit of ambulatory oxygen in COPD
Bradley J.M. et al,CHEST 2007;131:278-285
Heliox
N=16, COPD – FEV1 (55%), O2: 30%, He: 70%
Reduktion des Atemflusswiderstandes >60% He
Der 6MWD im Vergleich zu Raumluft war bei
100% O2:
+23m
Heliox:
+67m
The Effects of Helium-Hyperoxia on 6MWD in COPD
Marciniuk D.D. et al, CHEST 2007;131:1659-1656
Interessante Studien betreffend
1. Trainingsformen
2. 6MWD
3. LTOT
4. Non-COPD
Interessante Studien betreffend
NON- COPD
1. Pulmonale Hypertonie
2. Npl. Bronchi
3. Interstitielle Lungenerkrankungen
4. OP (LVRT, LTx)
5. Skoliosen
6. Neuromuskuläre Erkrankungen
7. ?
1. Pulmonale Hypertonie
N=30, PAP=50mmHg
15 Wochen, Interval bicycle training, 30 Sec/ 1 Min
60-80 % der max HF
Max HF 120, Sättigung > 85%
Exercise and respiratory training improve exercise capacity and quality of life in patients with
severe chronic pulmonary hypertension
E Grünig, Circulation. 2006 Oct 3;114(14):1482-9. Epub 2006 Sep 18
1. Pulmonale Hypertonie
6 MWT
+111m
Exercise and respiratory training improve exercise capacity and quality of life in patients with
severe chronic pulmonary hypertension
E Grünig, Circulation. 2006 Oct 3;114(14):1482-9. Epub 2006 Sep 18
Interessante Studien betreffend
NON- COPD
1. Pulmonale Hypertonie
2. Npl. Bronchi
3. Interstitielle Lungenerkrankungen
4. OP (LVRT, LTx)
5. Skoliosen
6. Neuromuskuläre Erkrankungen
7. ?
2. Npl Bronchi
Pilot Study – N=10
8 Wochen stationäre Rehabilitation
Verbesserung des 6MWT (145m, 43%)
Peak exercise capacity (26 W, 34%)
Exercise capacity before and after an 8-week multidisciplinary inpatient rehabilitation program
in lung cancer patients: a pilot study
MA Spruit et al, Lung Cancer. 2006 May;52(2):257-60
Interessante Studien betreffend
NON- COPD
1. Pulmonale Hypertonie
2. Npl. Bronchi
3. Interstitielle Lungenerkrankungen
4. OP (LVRT, LTx)
5. Skoliosen
6. Neuromuskuläre Erkrankungen
7. ?
3. Interstitielle Lungenerkrankungen
• N=46, 35 ILD, 11 skeletal abnormalities
• 8 Wochen Rehab
• Verbesserung der Ausdauer am Laufband
• Die mit LTOT profitieren am meisten
• Verbesserung im SGRQ
• Verminderte Wiederaufnahme nach 1a
Effectiveness of pulmonary rehabilitation in restrictive lung disease.
NA Naji et al, J Cardiopulm Rehabil. 2006 Jul-Aug;26(4):237-43
3. Interstitielle Lungenerkrankungen
N=30, leichtgradige idiopathische LF
10 Wo, 2x/Wo
• Schlecht gematched trotz Randomisierung
• Verbesserung +69m 6MWD, -6,1 SGRQ
Effects of pulmonary rehabilitation in patients with idiopathic pulmonary fibrosis
Nishiyama O. et al, Respirology 2008;13:394-399
3. Interstitielle Lungenerkrankungen
N=57, leichtgradige ILD
9 Wo, 2x/Wo
• Verbesserung +38m 6MWD
• Nach 6 Monaten nicht mehr nachweisbar
Short term improvement in exercise capacity and symptoms following exercise training in ILD
Holland A.E et al, Thorax 2008;63:549-554
3. SARKOIDOSE
Keine Daten über Rehab vorhanden?
• Fatigue
• QOL
• Verminderte Leistungsfähigkeit
Prä- und postoperativ (LVRT, LTx)
Seit dem NETT Trial präoperative Rehab üblich
Ebenso bei VENT
Viele Daten postoperativ
L Stiebellehner et al Chest 1998, Aerobes Training verbessert die
Leistungsfähigkeit post LTx (N=9)
Prä-LTx ?
Interessante Studien betreffend
NON- COPD
1. Pulmonale Hypertonie
2. Npl. Bronchi
3. Interstitielle Lungenerkrankungen
4. OP (LVRT, LTx)
5. Skoliosen
6. Neuromuskuläre Erkrankungen
7. ?
5. Skoliose
N=40, randomisert
Mädchen, 13.5 Jahre alt
8 Wochen aerobes Training, 30 Min, 4x/Wo
Verbesserung der aeroben Leistungsfähigkeit
The effect of aerobic training in girls with idiopathic scoliosis
S Athanasopoulos et al, Scand J Med Sci Sports. 1999 Feb;9(1):36-40
Interessante Studien betreffend
NON- COPD
1. Pulmonale Hypertonie
2. Npl. Bronchi
3. Interstitielle Lungenerkrankungen
4. OP (LVRT, LTx)
5. Skoliosen
6. Neuromuskuläre Erkrankungen
7. ?
6. Neuromuskuläre Erkrankungen
N=27, inspirat. Atemmuskeltraining
2 Jahre follow up
• Verbesserung der Atemmuskelkraft (PImax)
2 Years' experience with inspiratory muscle training in patients with neuromuscular disorders
W Koessler et al, Chest. 2001 Sep;120(3):765-9
ZUSAMMENFASSUNG – REHAB.
1. Trainingsformen
2. 6MWD
3. LTOT, Heliox
ZUSAMMENFASSUNG – REHAB.
1. Trainingsformen
•
Intervall vs Dauertraining? Derzeit inkonklusiv
•
Tendenzielle Vorteile des Intervalltrainings bei Kränkeren
•
Elektrostimulation – bei selektionierten Patienten
•
Atemmuskeltraining – deutsche Multicenterstudie geplant
ZUSAMMENFASSUNG – REHAB.
2. 6MWD
•
Die beiden wichtigsten Verlaufsparameter der COPD
6MWD und FEV1 verlaufen nicht kongruent am Beginn
und am Ende der Erkrankung
•
2MWD praktikabel, Normwerte fehlen
•
Entsättigung beim 6MWD – early desaturators: LTOT
>3:30min, keine LTOT
•
>350m magische Grenze, prognostisch relevant
ZUSAMMENFASSUNG – REHAB.
3. LTOT, Heliox
•
Kurzzeiteffekte auf Belastbarkeit, viele offene Fragen
•
•
Heliox verbessert 6MWT
verringert dynamische Überblähung?
ZUSAMMENFASSUNG – REHAB.
COPD +
1. Pulmonale Hypertonie
2. Npl. Bronchi
3. Interstitielle Lungenerkrankungen
4. OP (LVRT, LTx)
5. Skoliosen
6. Neuromuskuläre Erkrankungen
7. ?
Richtlinien für pneumologische Rehabilitation
Wr. Klin. Wochenschr. (2006) 118/15-16:496-503
Pulmonary rehabilitation following
exacerbations of COPD
Puhan M, Scharplatz M, Troosters T, Walters EH, Steurer J.
Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan 21;(1):CD005305.
Arterial Blood Gases and Oxygen Content in
Climbers on Mount Everest
Grocott M. et al, N Engl J Med. 2009 Jan 8;360(2):140-9
Arterial Blood Gases and Oxygen Content in
Climbers on Mount Everest
•
PaO2 fell with increasing altitude, whereas
SaO2 was relatively stable.
•
The hemoglobin concentration increased such that
the oxygen content of arterial blood was maintained
at or above sea-level values until the climbers
reached an elevation of 7100 m.
Grocott M. et al, N Engl J Med. 2009 Jan 8;360(2):140-9
Arterial Blood Gases and Oxygen Content in
Climbers on Mount Everest
•
In four samples taken at 8400 m the mean PaO2 in
subjects breathing ambient air was 24.6 mm Hg,
with a range of 19.1 to 29.5 mm Hg.
•
The mean PaCO2 was 13.3 mm Hg, with a range of
10.3 to 15.7 mm Hg.
•
The mean calculated alveolar–arterial oxygen
difference was 5.4 mm Hg (0.72 kPa).
Grocott M. et al, N Engl J Med. 2009 Jan 8;360(2):140-9
Arterial Blood Gases and Oxygen Content in
Climbers on Mount Everest
Conclusions
The elevated alveolar–arterial oxygen difference that is
seen in subjects who are in conditions of extreme hypoxia
may represent a degree of subclinical high-altitude
pulmonary edema or a functional limitation in pulmonary
diffusion.
Grocott M. et al, N Engl J Med. 2009 Jan 8;360(2):140-9
VIELEN DANK!
[email protected]

Pneumologische Rehabilitation 2009