Update Chirurgie
was müssen HausärztInnen über akute Verletzungen wissen
was ist auch in der Hausarztpraxis umsetzbar
Dr. Christian Schultz chirurgische gemeinschaftspraxis lesum  15. Bremer Hausärztetag 2013
Update Chirurgie
Dr. Christian Schultz
Arzt für Chirurgie, Unfallchirurgie und Viszeralchirugie
Niedergelassen in chirurgischer Gemeinschaftspraxis
in Bremen Lesum
Mögliche Interessenkonflikte:
verheiratet mit einer Angestellten des Medizinischen
Dienstes des Spitzenverbands Bund der Krankenkassen
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Update Chirurgie
1. Verletzungsbedingte Wunden
2. Schädel-Hirn-Trauma
3. Fußgelenktrauma
4. Achillessehnenriss
5. Praktische Übungen Wundnaht
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Verletzungsbedingte Wunden
Ursachen
Komplexität
Kontamination
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Verletzungsbedingte Wunden
Scharfe Gewalt
- Schnittwunden
- Stichwunden
- Bisswunden
Stumpfe Gewalt
- Schürfwunden
- Platzwunden
- Risswunden
- Quetschwunden
- Ablederung
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Verletzungsbedingte Wunden
Thermische Wunden
- Verbrennung
- Verbrühung
- Erfrierung
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Komplexität der Wunden
Einfache Wunden
verletzt sind nur Haut, Unterhaut, Fettschicht,
ggf. Faszie und Muskel
Komplizierte Wunden
beteiligt sind Sehnen, größere Nerven oder Gefäße, Gelenke
innere Organe
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Kontamination
Saubere Wunden
nur Operationswunden
Kontaminierte Wunden
alle anderen
ohne Behandlung Sekundärheilung
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Wundbehandlung
- Beurteilung
- Wundreinigung, –desinfektion
- Wundverschluss
- Wundverband
- Begleitmaßnahmen
- Nachbehandlung
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Beurteilung
- Ursache
- Alter (> 6 Stunden?)
(können Wunden später geschlossen werden?)
- Begleitverletzungen
- Wundränder
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Wundreinigung, -desinfektion
- Umgebung mit Wasser, H₂O₂
- sparsame Rasur
- Desinfektionsspray, -lösung
- Octenidin
- Chlorhexidin
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Anästhesie
- Lokalanästhesie mit Lidocain
(außerhalb der Wunde einstechen)
- bei Kindern evtl Lidocain/Prilocain-Salbe /Emla®)
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Wundverschluss
- in Sonderfällen Wundrandausschneidung
- Naht als einfache Einzelknopfnaht
(nicht Rückstich oder fortlaufend)
- sterile Klebestreifen (z.B. Steristrip®)
- Histoacrylkleber
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Verband
- direkt auf Wunde sterile Materialien:
Pflaster, Kompressen
- an empfindlichen Stellen und/oder vermehrtem Blutaustritt:
sterile Fettgaze direkt auf Wunde
- Fixieren von Kompressen mit Verband oder Pflaster
(müssen nicht steril sein)
- in Sonderfällen Sprühpflaster, -verband
- in Sonderfällen Ruhigstellung
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Begleitmaßnahmen
- Tetanusschutz klären, evtl. Auffrischung oder Impfung
- Antibiose: in der Regel keine, nie lokal
bei Bisswunden (Mensch > Hund > Katze)
bei älteren Wunden
bei sehr kontaminierten Wunden
an besonders risikobehafteten Regionen (Hände)
- Hepatitis- HIV, Tollwutrisiko
- Analgetika mitgeben/rezeptieren
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Stiko-Empfehlungen Tetanus-Prophylaxe
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Nachbehandlung nach Naht (auch Op)
- erster VW nach 24 – 48h
- nächster an Tag 4 – 6 post Naht oder Op
- Duschen möglich nach 2-3 Tagen
- sterile Verbände nötig nur für 48h
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Zeitpunkt Nahtentfernung
- Kopf/Hals/Gesicht
nach 7 Tagen
- Rumpf
nach 10 Tagen
- Arme/Beine
nach 12-14 Tagen
- Hände/Füße
nach 14 Tagen
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Behandlung nicht mit Naht zu
versorgender Wunden
- Desinfektion mit Octenidin, Chlorhexidin
- sterile Fettgaze
- sterile Kompressen
- fixieren mit Pflaster oder Verband (nicht steril)
- in der Regel keine Antibiose
- andere Begleitmaßnahmen wie oben
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Nachbehandlung sekundär heilender
Wunden
- erster VW nach 24 - 48h
- Ablösen des Verbands evtl. nach Einweichen mit NaCl, Ringer
oder Leitungswasser
- bei großem Schmerz Verband mit Lidocain einweichen
- danach täglich Wunddusche mit Leitungswasser durch Patient
(Verbandmaterial verschreiben)
- Kontrolluntersuchungen je nach Wunde (ca. 1x pro Woche)
- Vorsicht mit Octenidin, Desinfektionslösungen….
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Besonderheiten bei Bisswunden
- oft mehr Schäden in der Tiefe als vom Aspekt zu erwarten
- in der Regel hoher Kontaminationsgrad
(Menschenbiss mehr als Hund mehr als Katze)
Daher:
- vorsichtiger sparsamer oder gar kein Wundverschluss
- Antibiotikum bei allen Bissen an der Hand, bei allen Menschenbissen
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Sonderfall Bisswunde
Schlag mit der Faust ins Gesicht eines Kontrahenten
Wunde streckseits über den Fingergrundgelenken
der Langfinger
häufig begleitet von Sehnenverletzung Strecksehne
und Gelenkeröffnung
es handelt sich um eine „Menschenbissverletzung“
Begleitverletzung ausschließen
systemische Antibiose
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Sonderfall Platzwunde gelenknah
Streckseits Ellenbogen-, und Kniegelenk:
- häufig Schleimbeutel verletzt
- Schleimbeutel muss vor Wundverschluss
entfernt werden
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Sonderfälle
Fingerkuppendefekt
früher häufig plastische Verfahren (V-Y-Plastik, freie
Hautübertragung, …)
heute Sekundärheilung mit okkludierenden Folienverbänden
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Besonderheiten bei Brandwunden
- wenig Schmerz kann Zeichen sehr tiefer oder hochgradiger
Verbrennung sein
- Infektionsgefahr eher hoch
- Narben neigen besonders zum Schrumpfen
- vorsichtige Verbandwechsel
- Blasen und Nekrosen regelmäßig abtragen
- Fettgaze nicht vergessen
- Silbersulfadiazin (Flammazine®, InfectoFlam®)
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Besonderheiten bei Brandwunden
Narbenbehandlung
- fettende, feuchtigkeitsspendende Maßnahmen
- meiden besonderer Beanspruchungen
(Hitze, Trockenheit, Staub)
- striktes Meiden von UV-Bestrahlung 1-2 Jahre
- ggf. Physio-, Ergotherapie
- Narbenmassage
- Kompressionsbehandlung
- kein Nutzen durch Kortison, Laser, Radiotherapie
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Wundkomplikation, -heilungsstörung
Aseptisch:
Hämatom
Serom
Wundrandnekrose
Septisch:
Fadenkanalinfekt
Wundinfekt
Phlegmone
Allgemeininfektion
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Wundkomplikation, -heilungsstörung
Vorgehen bei aseptischen Komplikationen
Hämatom: beobachten, bei nennenswerter Ausprägung
entlasten (steril öffnen, Naht, evtl. mit Drainage)
Serom: steril punktieren
Wundrandnekrose: beobachten, bei Zeichen der
Infektion ausschneiden
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Wundkomplikation, -heilungsstörung
Vorgehen bei septischen Komplikationen
Fadenkanalinfektion: entsprechenden Faden entfernen
Infekt gesamte Wunde: alle Fäden entfernen, Wunde
spreizen, spülen, tamponieren. Weiter wie offene
Wunde behandeln (Sekundärheilung)
Infekt gesamte Wunde an über Knochen, Sehnen,…:
zusätzliche systemische Antibiose, spez. Verbände
Antibiose sonst nur bei ausgedehnter Phlegmone und/oder
Zeichen einer systemischen Infektion
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„Was brauche ich für die Erstversorgung
von Wunden“
-Desinfektionslösung
- sterile Handschuhe
- Lokalanästhestikum
- sterile Abdeckung
- sterile Instrumente (Pinzette, Nadelhalter, Schere, Skalpell)
- steriles Verbandmaterial
- (Tetanol®, Tetagam®)
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„Was brauche ich für die Erstversorgung
von Wunden“
Nahtmaterial
- atraumatisch
- „schneidende“ Nadel
- Fadenstärke so dünn wie nötig (4-0, 5-0, KPW 3-0)
- nicht resorbierbar
- monofil
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Schädel-Hirn-Trauma (SHT)
Einteilung nach Tönnies und Löw 1953
- Commotio
- Contusio
- Compressio
Nachteil: Einteilung nach Dauer der Bewußtlosigkeit und
Rückbildung der Symptome, also nur rückblickend
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Schädel-Hirn-Trauma (SHT)
Einteilung nach Graden
- SHT I.°: Bewusstlosigkeit, -seinsstörung bis 15 min,
- SHT II.°: Bewusstlosigkeit, -seinsstörung bis 60 min
- SHT III.°: Bewusslosigkeit, - seinsstörung > 60 min
Schädelprellung, falls keinerlei Bewusstseinsstörung, keine
Amnesie im Zusammenhang mit Unfall
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Schädel-Hirn-Trauma (SHT)
Einteilung nach Glasgow Coma Scale (GCS)
- leichtes SHT
GCS 13(14) – 15 Punkte
- mittelschweres SHT GCS
- schweres SHT
GCS
9 – 12(13) Punkte
3-8 Punkte
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Glasgow Coma Scale (GCS)
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Schädel-Hirn-Trauma (SHT)
Diagnostik
- Anamnese, Fremdanamnese
- Klinische Untersuchung
GCS und Lokalbefund
- cCT
- MRT nur in Ausnahmefällen, z.B. Kinder
- Serummarker, z.B. S100b (nicht Standard)
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Schädel-Hirn-Trauma (SHT)
Indikationen für cCT (nach deutschen und internat. Leitlinien)
- Bewusstseinstrübung
- Amnesie
- fokalneurologische Ausfälle
- posttraumatisches Erbrechen
- Krampfanfall
- klinische Zeichen für Schädelfraktur
- Liquorrhoe
- Hochrasanztrauma
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Schädel-Hirn-Trauma (SHT)
Risikofaktoren
besondere Vorsicht bei
Antikoagulantien
Alkoholintoxikation
Koagulopathieen
Blutbildungsstörungen im Alter
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Schädel-Hirn-Trauma (SHT)
Wer muss ins Krankenhaus ( nach Leitlinie SIGN)
GCS < 15
GCS = 15 aber sonstige cCT Indikationen
Pat. hat signifikante medizinische Problem
z.B. Antikoagulantien
Pat. ist zuhause nicht versorgt
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Fußgelenktrauma
in Deutschland ca. 8000 Fälle pro Tag
bei 77-99% werden Rö-Aufnahmen angefertigt
79-91% dieser Aufnahmen sind ohne Frakturzeichen
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Fußgelenktrauma
Ottawa Ankle Rule (OAR)
Röntgen, wenn:
Schmerzen im Knöchelbereich und mindestens eins der
folgenden:
- Pat. kann nicht mindestens 4 Schritte belasten
- Druckschmerz Fibulaspitze und/oder distale 6cm der
Fibulahinterkante
- Druckschmerz am Innenknöchel und/oder über den
distalen 6cm der Tibiahinterkante
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Fußgelenktrauma
Ottawa Foot Rule (OFR)
Röntgen, wenn:
Schmerzen im Fußbereich und mindestens eins der
folgenden:
- Pat. kann nicht mindestens 4 Schritte belasten
- Druckschmerz an der Basis des Os metatarsale 5
- Druckschmerz am Os naviculare
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Fußgelenktrauma
Vorsicht:
Immer auch Druckschmerzhaftigkeit der oberen Fibula testen
Maisonneuve-Fraktur
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Fußgelenktrauma
OAR und OFR nicht anzuwenden bei:
zusätzlichen Verletzungen
bei SHT
bei Sensibilitätsstörungen
bei Intoxikationen (Alkohol…)
bei Kleinkindern
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Fußgelenktrauma
OAR und OFR Ergebnisse:
Metaanalyse mit n = 15581
99% der Frakturen wurde erkannt, 0,4% nicht
bei 27,9% der Rö-Aufnahmen fand sich eine Fraktur
bei 72,1% keine Fraktur im Röntgen
28-40% der Rö-Aufnahmen lassen sich so vermeiden
Bachmann LM et al. BMJ 2003 Feb 22; 326(7386): 417.
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Achillessehnenriss
Ursachen:
- in der Regel indirektes Trauma
- unerwartete plötzliche Belastung
- Einnahme von Gyrasehemmern
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Achillessehnenriss
Diagnostik
- tasbare Lücke
- grobe Kraft bei Plantarflexion deutlich reduziert
- Zehenspitzenstand nicht möglich
- Sonographie
- bei Zweifelsfällen MRT
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Achillessehnenriss
Therapie:
- operativ oder konservativ?
Kriterien:
Dehiszenz der Sehnenstümpfe
Alter, Allgemeinerkrankungen
sportlicher Anspruch
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Achillessehnenriss
Operation
- direkte offene Naht
- evtl. Augmentation
- evtl. Verwenden von Gewebeklebern
- minimal invasive Verfahren
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Achillessehnenriss
Konservativ:
- Ruhigstellung
- regelmäßige sonographische Kontrollen
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Achillessehnenriss
Nachbehandlung (in beiden Fällen)
- Unterschenkelwalker mit Einlegekeilen
- Dauer 6-8 Wochen
- Thromboseprophylaxe
- anschließend langsamer Belastungsaufbau
- Lauftraining nach ca 5 – 6 Monaten
- Vollbelastung nicht vor 9 Monaten
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Achillessehnenriss
Vergleich der Therapieverfahren:
Vorteile operativ
- geringere Rerupturrate
- seltener Sehnenelongation
Vorteile konservativ
- kaum lokale Weichteilprobleme
- kein Narkoserisiko
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Update Chirurgie
Vielen Dank!
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Wundnaht
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Wundnaht
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Wundnaht
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Update Chirurgie - Hausärzteverband Bremen eV