F. Fischl
Myome - Sterilität/Infertilität
Häufigster Tumor des weiblichen
Genitaltraktes
Inzidenz: ~ 30% aller Frauen im
reproduktionsfähigen Alter
Etwa 25% aller Frauen mit Uterus
myomatosus sind steril !
Gestieltes Myom
Koinzidenz von Störungen der
Fertilität und dem Vorhandensein
von Uterusmyomen steigt
Verkauf et al., 1992
Keck et al., 2002, Bühler, 2004
Zypern 2007 - Fis
2
Kleines intramurales Myom
Myome und Sterilität/Infertilität
Können Uterusmyome die Empfängnisfähigkeit
und Fertilität der Frau beeinflussen?
Wann wirken sich pathologische Mechanismen auf
 die Entstehung einer Schwangerschaft
 auf den adäquaten Verlauf einer Schwangerschaft
aus?
Zypern 2007 - Fis
3
Myome und Sterilität/Infertilität
Mögliche pathologische Mechanismen:
Gestörte Spermienmigration
und Eizelltransport aufgrund
 einer auf die Myome
zurückzuführenden uterinen
kontraktilen Dysfunktion
 lokalisationsbedingter Störungen
der Tubenfunktion
Zypern 2007 - Fis
4
Myome und Sterilität/Infertilität
Mögliche pathologische Mechanismen:
 Lokale Perfusionsstörungen oder auch eine nicht
auszuschließende Sekretion vasoaktiver Substanzen
bedingen eine Beeinträchtigung von Nidation und
Implantation
 Es kommt durch solche Ernährungsstörungen zu
mehr Spontanaborten
 Die Perfusionsstörungen bedingen eine gesteigerte
Kontraktilität oder einfach eine Raumbeengung,
dadurch kommt es zu einer höheren Frühgeburtsrate
Zypern 2007 - Fis
5
Myome und Sterilität/Infertilität
Mögliche pathologische Mechanismen:
 Obstruktion des Tubenabganges
 Veränderungen der uterinen Kontraktilität als Folge
einer Irritation des Myometriums und eines
abweichenden Prostaglandinstoffwechsels im
Myomgewebe
 Verschlechterung der Nidationsbedingungen durch
Beeinflussung des lokalen Östrogenstoffwechsels mit
Störung der Endometriumfunktion
Zypern 2007 - Fis
6
Zypern 2007 - Fis
7
Abwartendes Verhalten
Buletti et al. (1999, J Am Assoc Gynecol Laparosc)
Vergleich spontane Konzeption
bei Frauen mit Uterusmyomen,
die Hälfte davon mit einer
Myomektomie
und von Frauen mit
„unexplained infertility“
%
Operierte Pat. SSR: 44%
Spontanabortrate 6,4%
Nicht operierte Pat. SSR: 21%
Spontanabortrate 45,5%
Unexplained infertility SSR: 27%
Spontanabortrate: 6,9%
Zypern 2007 - Fis
8
Medikamentöse Myomtherapie und Fertilität
Durch mehrmonatige Therapie mit einem
GnRH-Agonisten reduziert sich das
Uterus- und Myomvolumen signifikant
Ansari et al.(2002, Woman Health Prim Care)
Kienle et al. (2001, Geburtsh Frauenheilkd)
Weiterhin umstritten ist, ob eine
präoperative Behandlung das operative
Vorgehen erleichtert und das
postoperative Ergebnis verbessert
(Lefebvre G et al.(2003, JOGC)
Bei Blutungsstörungen und Anämie wird
der präoperative Einsatz der GnRHAgonisten empfohlen, insbesondere, wenn
symptomatische, ins Cavum reichende
Myome mittels Hysteroskopie entfernt
werden sollen
(Ben-Ami M et al.(1993, Hum Reprod)
Zypern 2007 - Fis
Reduktion des sonographisch
bestimmten Myomvolumens
während einer GnRH-Analoga
Behandlung. Nach 3–4 Mo
Therapie kommt es zu keiner
wesentlichen weiteren
Größenreduktion
(Wieacker et al. 1990)
9
Myome - Sterilität/Infertilität
Immer mehr ältere Kinderwunschpatientinnen wenden
sich an Reproduktionsmedizinische Zentren!
Primäre Fragestellung:
Zuerst operative Behandlung vorhandener Myome oder
sofortige Übernahme in die ART?
Führt eine durch Myome bedingte Störung der Integrität
des Cavum uteri zu einer Beeinflussung der
Implantationsrate?
Zypern 2007 - Fis
10
Fertilität und Myomektomie
Bei ungünstiger Lage und Größe des Myoms ist oftmals
vor Auftreten einer Schwangerschaft eine
Myomentfernung sinnvoll !
Indikationen für eine operative Therapie:



Beschwerden (z.B. Hypermenorrhoe)
Sterilität/Infertilität
Ggf. vor einer geplanten Schwangerschaft
Zypern 2007 - Fis
11
Fertilität und Myomektomie
Erfolg durch Laparoskopie abhängig von:
 Anatomischer Situation
Persönlicher Erfahrung des Operateurs
 Größe des Myoms (obere Grenze > 8 cm)
 Anzahl der Myome (nicht mehr als 3) und
sonographisch abgrenzbar

Pat. mit Kinderwunsch vor und nach einer laparoskopischen Myomenukleation
Zypern 2007 - Fis
12
Fertilität und Myomektomie
Hysteroskopische Abtragung:
Bei submukösen Myomen Grenze bei ~ 4 – 5 cm
Evtl. postoperativ eine hoch dosierte Estrogentherapie
Pat. mit Kinderwunsch vor und nach einer hysteroskopischen Myomresektion
Zypern 2007 - Fis
13
Fertilität und Myomektomie
Lässt sich die SSR durch eine Myomentfernung
verbessern?
Internationale Studien zeigen, dass nach Myomenukleation
bei Frauen ohne andere Sterilitätsursachen in 40 – 50% eine
Schwangerschaft eintritt
International
(nach Buttram
1990)
UFK
Freiburg
Paris
(Fauconnier
(1982 – 1989) 2000)
Myomenukleation
Gesamt
4541
175
Wegen Infertilität
1202 (26%)
45 (26%)
91
Davon konzipiert
480 (40%)
23 (50%)
40 (44%)
Zypern 2007 - Fis
14
Fertilität und Myomektomie
Donnez et al. (2002, Hum Reprod)
Auswertung von 46 Studien
bezüglich Fertilität nach
Myomektomie in infertilen
Patientinnen.
SSR variiert unabhängig der OPTechnik zwischen 9,6 und 76,9%.
Nach Hysteroskop. Myomektomie
SSR: 16,7 – 76,9%
Nach Laparoskopie & Laparotomie
SSR: 9,6 – 75%
Globale SSR aller 46 Studien: 48%.
Nach hysteroskop. Myomektomie
SSR: 45%
Nach Laparoskopie & Laparotomie
SSR: 49%
Zypern 2007 - Fis
15
Komplikationen während der
Schwangerschaft nach Myomektomie
Nach konservativer Myomenukleation  Gefahr
der Uterusruptur 0,1 - 1%
Deutlich höheres Risiko nach Cavumeröffnung !
Vermehrter Einsatz von laparoskopischen
Verfahren führt zu keiner Zunahme der
Komplikationen
(Seinera et al, 2000)
Zypern 2007 - Fis
16
Komplikationen während der
Schwangerschaft
Myome können bei
einer bestehenden
Schwangerschaft
zu erheblichen
Komplikationen
führen !
Zypern 2007 - Fis
17
Schwangerschaftsrate bei Myomen und ART
Allein das Vorhandensein von
intramuralen Myomen, nicht > 5cm
und das Cavum nicht beeinträchtigend,
halbiert die Chancen hinsichtlich einer
fortlaufenden Schwangerschaft
(ongoing pregnancy) nach assistierter
Reproduktion
(Hart et al. 2001, Hum Reprod)
Subserös gelegene Myome scheinen eine
geringere Rolle zu spielen.
Subseröses Fundusmyom
Zypern 2007 - Fis
18
Fertilität und Myomektomie
Die große Diskrepanz der Ergebnisse verdeutlichen den
Einfluss von noch weiteren Faktoren auf die SSR.
 Alter
 Anzahl der Sterilitätsfaktoren (ovulatorische oder
andrologische Pathologien)
 Anzahl, Größe und Lokalisation der entfernten
Myome
 Operationstechnische Faktoren
Zypern 2007 - Fis
19
Myome und Altersfaktor
Alter generell beeinträchtigt die
Chancen für eine SS erheblich,
mit dem Alter aber auch Zunahme
der Myombildung !
Entscheidender Faktor bei Frauen
Alter > 35 Jahren
Altersfaktor dominiert alle
vorliegenden Sterilitätsfaktoren !!
Ramzy et al.(1998, Hum Reprod)
Vercellini et al. (1999, Fertil Steril)
Zypern 2007 - Fis
20
Zusammenfassung
 Die Gewichtung der Bedeutung von
Uterusmyomen hinsichtlich der Sterilität/Fertilität
ist nicht vollständig geklärt
 Aktuelle Publikationen sind widersprüchlich
 Ob eine medikamentöse und/oder chirurgische
Therapie die Konzeptionschancen verbessern,
muss individuell und altersabhängig entschieden
werden
Zypern 2007 - Fis
21
Zusammenfassung
Weitgehender Konsens:
 Submukös oder intramural gelegene Myomknoten
senken die Schwangerschaftsrate
 Operationsindikationen sind intrakavitäre und die
Integrität des Cavum uteri störende subseröse bzw.
intramurale Myome
 Die laparoskopische Technik sollte bevorzugt werden
 Bei hysteroskopischem Vorgehen wird präoperativ
kurzfristig der Einsatz von GnRH Agonisten empfohlen
 Subseröse und gestielte Myome haben wahrscheinlich
weniger Auswirkungen auf die Fertilität
Zypern 2007 - Fis
22

Uterus_myomatosus_und_Kinderwunsch_Zypern2007