Thoraxschmerz
Prof. Dr. Dr. V. Döring
Universitäres Herzzentrum
Hamburg
Thoraxschmerz
Nicht-kardiopulmonale Ursachen







ÖGD-Ulcera
Pankreatitis
Cholecystitis, Cholelithiasis
Vertebragene Schmerzen
Interkostalneuralgie
Rippenfraktur und
sonstige Thoraxtraumen
Pleuritis
Thoraxschmerz
Die vier kardiopulmonalen Ursachen
Diese sind immer potentiell
lebensbedrohlich,
insbesondere, wenn sie mit
einer Synkope einhergehen!




Pneumothorax
Lungenembolie
Aortendissektion
Myokardiale Ischämie
Thoraxschmerz
Pneumothorax
Ursachen:
CT: Mediastinalshift




Idiopathisch
Thoraxtrauma
Iatrogen: ZVK-Anlage,
Beatmung, Bülau-Anlage
Erkrankungen des Lungenparenchyms (z.B.bullöses
Emphysem, α1-AntitrypsinMangel, Marfan-Syndrom,
Mukoviszidose)
Therapie:

Sofortige Drainage
Thoraxschmerz
Lungenembolie: Symptome







Thoraxschmerz
Synkope
Angstgefühl
Tachykardie
Atemnot
Kalter Schweiss
Bluthusten
Frage: Wie kommt es zu der lebensbedrohlichen Schocksymptomatik?
Thoraxschmerz
Lungenembolie: Ursachen
der Beckenvenenthrombose


Virchow´s Triade

Rudolf Virchow
1821-1902



Virchow´s Triade:
Veränderung von Gerinnung,
Wandbeschaffenheit und
Blutströmung
Bettlägrigkeit, bes. mit
Exsiccose
Vergessen der low dose –
Heparinisierung bei
chirurgische Eingriffen
genetisch bedingte
Koagulationsstörungen
(Antithrombin III, Protein C,
Protein S, Factor V Leiden,
Prothrombin)
Flugreisen
Hormonale Veränderungen
(orale Kontrarezeptiva,
Schwangerschaft)
Thoraxschmerz
Lungenembolie: Diagnostik



Nachweis von D-Dimeren
Pulmonalisangiographie
Ventilations-PerfusionsScintigraphie
Goldstandard:

Spiral–CT mit
Kontrastmittel
Thoraxschmerz
Lungenembolie:Therapie
Leichte Formen:

iv-Heparin
Periphere Embolisation:

Systemische Lyse
(Streptokinase,
Aktivator)
r-Tissue-Plasmin-
Zentrale Embolisation:

Operative
Thrombektomie
mit ECC
Thoraxschmerz
Aortenaneurysmen
Einteilung:



Aneurysma verum: Alle
3 Arterienwandschichten
beteiligt
Aneurysma dissecans:
Zerreissung der Media
aufgrund einer zystischen
Medianekrose
Aneurysma spurium:
Zerreissung der 3 Wandschichten, das Paravasat
wird periarterielles
Gewebe gehalten
Thoraxschmerz
Warum platzen Aneurysmen?


Das Gesetz von
LAPLACE:
Die Wandspannung T
ist bei gleichem Druck
P direkt abhängig
vom Radius R
T=PxR
Thoraxschmerz
Lokalisation wahrer Aneurysmen
1
1.
Hirnbasisaneurysma
(Subarachnoidalblutung)
2
2.
3.
4.
3
5.
6.
4
5
6
Aorta ascendens Aneur.
Thorakales Aneurysma
Suprarenales Aneurysma
Infrarenales Aneurysma
A. poplitea Aneurysma
Thoraxschmerz
Aneurysma verum
Ursachen:

Erblich (Marfan)
Arteriosklerotisch-degenerativ
Poststenotisch
Traumatisch

Infektiös (Lues)



Konservative Therapie:


Blutdrucksenkung
ß-Blocker
Op-Indikation:

Ab 5,5 cm Durchmesser
(Ausnahme Marfan-Aneurysma)
MRI-Rekonstruktion eines Aneurysma verum
Thoraxschmerz
Aneurysma verum: Marfan Syndrom

Bernard
MARFAN
1858 - 1942

Abraham Lincoln

Bedingt durch pathologische Fibrilline in allen
kollagenen Bindegeweben
des Körpers
Erbgang autosomal
dominant
Kardiovaskuläre
Beteiligung:




Fibrillin
Mitralklappe (Prolabs)
Aortenklappe (Insuffizienz,
Ringdilatation)
Aortenaneurysmen
Op. Indikation:Progression
des Aneursmas unabhängig vom Durchmesser!
Thoraxschmerz
Aortendissektion
Eintrittsstellen
einer Dissektion
(Entry)
1.
1.
2.
2.
Aorta ascendens
Aorta thoracalis
Thoraxschmerz
Strukturen einer Aortendissektion
1.
1
2.
3.
2
Querschnitt einer
teilthrombosierten
Dissektion
Längsschnitt einer
Disektion
Histologie einer
cystischen Medianekrose ( Cystische
Vakuolen, Fragmentation
elastischer Fasern und glatter
Muskulatur)
3
Chirurgie der Aortenaneurysmen:
Aneurysma dissecans
Zwei Theorien zur
Genese der Dissektion:


A
B
Durch einen Einriss in der
Intima dringt Blut in die
Media ein und führt zu deren
Längszerreissung. (A)
Im Rahmen einer Medianekrose kommt es zur
Blutung der Vasa vasorum.
Das intramurale Hämatom
führt zur Dissektion der
Media und zum Einriss der
Intima. (Wahrscheinlicher)
(B)
Thoraxschmerz
Aneurysma dissecans: Einteilung
Die STANFORDNomenklatur:


Typ A: Die Dissektion
erfasst die Aorta
ascendens und/oder den
Aortenbogen (75%)
Typ B: Die Dissektion
beginnt distal des
Abganges der A. subclavia
sinistra (25%)
Thoraxschmerz
Aneurysma dissecans: Komplikationen I
Aortenruptur
 Hämoperikard und Tamponade
 Akute Aortenklappeninsuffizienz
 Ischämiesyndrome fakultativ aller
aus der Aorta entspringenden
Arterien mit Ischämien von Herz,
Hirn, Rückenmark, Intestinum usw.

>>>>>> Mortalität 2%/h!!
Thoraxschmerz
Aneurysma dissecans: Komplikationen II
1.
Akute
Aorteninsuffizienz
2.
Blutiger
Perikarderguss
mit Tamponade
Thoraxschmerz
Aneurysma dissecans: Komplikationen III
Genese von
Ischämiesyndromen
durch Verschluss der
zuführenden Arterien
im Rahmen einer
Dissektion
Thoraxschmerz
Aneurysma dissecans Typ A
Diagnostik



Klinik:
Plötzlicher heftiger
Brustschmerz; Pulsdefizite;
neues Herz- und/oder
Gefässgeräusch; Hypooder Hypertension;
neurologische Defizite
TTE oder TEE:
Intimaflap
, neue Aorteninsuffizienz, Perikarderguss
Spiral-CT:
Neues falsches Aortenlumen
durch Intimaflap
Thoraxschmerz
Aneurysma dissecans Typ A
Weiteres Vorgehen:
Sofortige Notoperation organisieren!
....auch nachts um drei!!!
Thoraxschmerz
Aneurysma dissecans Typ A: Operation I
Bei isoliertem
Entry im Bereich
der Aorta asc. und
bei normaler
Aortenklappe
Rohrprotheseninterposition
Thoraxschmerz
Aneurysma dissecans Typ A: Operation II
Bei Entry im Bereich der
Aorta asc. und
pathologischer Aortenklappe
Implantation eines klappentragenden Aortenkonduits
(Rohrprothese mit
integrierter mechanischer
Herzklappe) unter
Reimplantation der
Koronarostien
Thoraxschmerz
Aneurysma dissecans Typ A: Operation III
Bei insuffizienter, aber
strukturell normaler
Aorten-klappe (z.B.
bei
Aortenringdilatation)
klappenerhaltende
Operation nach DAVID
mit Reimplantation
der Koronarostien
Thoraxschmerz
Aortenbogenaneurysma
Problem:
 Hirnprotektion
orthograd
retrograd
Technik:
 Selektive orthograde
oder retrograde
Hirnperfusion bei
Kreislaufstillstand in
tiefer Körperhypothermie (22-25ºC)
Thoraxschmerz
Aneurysma dissecans Typ B
Problematik:





Der motorische Anteil des Rückenmarks
wird durch die A.spinalis anterior und
kollateral über die Intercostalarterien
versorgt.
Bei Ausklemmen der Aorta descendens wird
der intercostale Kollateralkreislauf unterbrochen.
Bei interindividuell rarefizierter A.spinalis
ant. droht jetzt eine Rückenmarkischämie.
Deshalb hohe Paraplegierate von 5-20% bei
Resektion von Typ B-Dissektionen.
Andererseits: Im Vergleich zur Typ A-Dissektion deutlich niedrigeres Rupturrisiko
Thoraxschmerz
Aneurysma dissecans Typ B
Therapie:



Typ B-Dissektion und Stentprothese
Primär konservatives Vorgehen
mit kontrollierter Blutdrucksenkung und Analgesie.
Operation nur bei Entwicklung
eines Hämatothorax oder eines
Ischämiesyndroms
Alternativ Implantation einer
intraluminalen Stentprothese in
die Aorta descendens unter
Abdichtung des Intimaeinrisses.
Thoraxschmerz
Die koronare oder ischämische Herzerkrankung
250.000 Myokardinfarkte pro Jahr, davon 30% tödliche
Thoraxschmerz
Wie war das noch mit dem Koronarsystem???




Grün: Rechte Kranzarterie
(RCA) mit den Endästen R.
interventrikularis posterior
(RIVP) und R. posterolateralis (RPL)
Weiss: Ramus interventrikularis anterior
(RIVA od. LAD) mit den
Diagonalästen
Gelb: Ramus circumflexus
(RCx) mit den
Marginalästen
Hauptstamm der linken
Kranzarterie
Thoraxschmerz
Koronare Herzerkrankung: Risikofaktoren







Rauchen
Hypertonus
Hyperlipoproteinämie
Diabetes
Übergewicht
Genetisch übertragen
Negativer Stress
Thoraxschmerz
Komplikationen des Myokardinfarkts

Ruptur des
Papillarmuskels


Infarkt-VSD




Kammerflimmern
Mortalität 30% in den
ersten 24 h
Myogene Herzinsuffzienz
bzw. Pumpversagen
Akute Mitralinsuffizienz
durch Papillarmuskelruptur
Myokardruptur
Infarkt-VSD
Bradykarde und tachykarde
Herzrhythmusstörungen
Ausbildung eines
Herzwandaneurysmas
Thoraxschmerz
Koronare Herzerkrankung:Diagnostik
Zuerst der
Ischämienachweis!




Belastungs-EKG
Myokardscintigraphie
Stress-Echokardiographie
Positron-EmissionsTomographie (PET)
Dann erst die

Koronarangiographie
Thoraxschmerz
Koronare Herzerkrankung:Indikationen I
Indikationen zur
kardiologischinvasiven Therapie
mit PTCA und ggf.
Stent-Einlage:
Charles Stent (1807-1885)
Andreas Grüntzig
1939-1988


1-Gefässerkrankung
2-Gefässerkrankung ohne
Hauptstammbeteiligung
Thoraxschmerz
Koronare Herzerkrankung:Indikationen II
Indikationen zur
Aorto-coronaren
Bypasschirurgie
Robert Goetz:
1.Mammaria-Bypass1960




Rene Favoloro:
ACVB-Chirurgie 1967
1-Gefässerkrankung mit
Rezidivstenose
2-Gefässerkrankung mit
Hauptstammbeteiligung
3-Gefässerkrankung
Simultan zur Op. von
Klappenvitien, Herzwandaneurysma o.ä.
Thoraxschmerz
Bypassmaterialien




Rechte und linke Arteria
mammaria
Arteria radialis
Vena saphena magna
Weniger gebräuchlich:
Arteria gastroepiploica,
Arteria epigastrica
Frage:
Wie schätzen Sie die
Durchgängigkeit dieser
Conduits nach 10 Jahren
ein?
Thoraxschmerz
Koronare Herzerkrankung:Postoperative Therapie








ß-Blocker
ASS
Antihypertensiva
Lipidsenker
Antidiabetika
Nikotin-Karenz
Gewichtsreduktion
Körperliches
Training
Vielen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit!

Thoraxschmerz