ACS/akuter Infarkt
Konkretes Vorgehen bis zur
Herzkatheteruntersuchung
Definition/Klinik ACS
• Instabile Angina Pectoris
– Ruhe-Angina mit mehr als 20 min. Dauer
– Neu aufgetretene Angina welche die
körperliche Leistungs
– fähigkeit einschränkt
– Zunehmende Angina Pectoris
• NSTEMI
• STEMI
Kontinuum des ACS
- Spontanverlauf und Definition stabile
KHK
instabile
Angina pectoris
KHK
Jahre
Myokardinfarkt
ACS
Monate
Tage
Stunden
Diagnostik
•
•
•
•
Anamnese
EKG
Biochemische Parameter
Andere...
Anamnese und klinischer Befund
•
•
•
•
Leitsymptom akuter Thoraxschmerz
Ruhe-AP > 20min. Dauer prognostisch bedeutsam
Nitro (+) ?
Atypische AP bei <40 und >75Jahre, Diabetiker
und Frauen
• RF und frühere koronare Ereignisse
• Klinische Untersuchung wenig spezifisch, gibt
Anhalt für nichtkardiale Ursache
EKG
• 12-Kanal EKG innerhalb von 10min.
• Vergleich mit „Vor-EKG“
• ST-Senkung in mehr als zwei Ableitung mit
hohem prognostischen Stellenwert
• LSB und SM nur eingeschränkte
Verwertbarkeit
• „Normales EKG“ kein Ausschluß für ACS
Quantitative T-wave analysis predicts 1 year prognosis and benefit from early invasive treatment in the FRISC II study population.
Jacobsen MD, Wagner GS, Holmvang L, Kontny F, Wallentin L, Husted S, Swahn E, Stahle E, Steffensen R, Clemmensen P.
Eur Heart J. 2005 Jan;26(2):103-4.
Biochemische Marker
• Troponin; CK, CK/MB
• „falsch positives Troponin“:
Vielfaches des AMI-Grenzwertes
– Crea >2,5 mg/dl, Myokarditis, Lungenembolie,
dekompensierte Herzinsuffizienz, Hypertensive
Krise, Contusio cordis, Trasplantatatabstoßung
30
25
• Kombination aus NT-Pro-BNP und CreaClearance als bester prognostischer Marker
für 1-Jahresletalität.
James SK et. Al. N-terminal pro-brain natriuretic peptide and other risk markers for
20
kardiales Troponin
T
15
10
CK-MB
5
0
Myoglobin
0
12
24
36
48
Stunden
60
72
6
8
Tage
Abb. 3. Diagnostik des ACS: Neben der Symptomatik und dem EKG stellt die Bestimmung der Laborparameter eine wesentliche Säule in der Daignostik von Patienten mit ACS dar. Zwanzig Minuten nach Beginn einer myokardischämie kommt es
zur zellulären
Desintegration
mit beginnender
Freisetzung
von Markern
ins Blut
nach nach
weiterenartery
sechs disease:
stunden a
the separate prediction
of mortality
and subsequent
myocardial
infarction
in patients
withund
unstable
coronary
zum irreversivlen Tod von Kardiomyozyten.
Global Utilization of Strategies To Open occluded arteries (GUSTO)-IV substudy Circulation. 2003 Jul 22;108(3):275-81.
Akuttherapie im Krankenhaus
• Ziel:
– Erreichen von Beschwerdefreiheit
– Verhinderung von Komplikationen
• Voraussetzung:
– Richtige Diagnose und Risikostratefizierung
Risikopatienten
•
•
•
•
•
Troponin T oder I positiv
ST-Senkung (>0,1mV)
Hämodynamische Instabilität
Rhythmusinstabilität
Diabetes mellitus
TIMI risk score
•
•
•
•
•
•
•
Alter > 65 Jahre
Bekannte KHK, oder mindestens drei Risikofaktoren
Bekannte 50%ige Koronarstenose
ST-Strecken Veränderung im Aufnahme-EKG
Zwei oder mehr Episoden von AP während der letzten 24h
Erhöhtes Troponin oder CK/CK-MB
Einnahme von ASS während der letzten sieben Tage
The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: A method for prognostication and therapeutic decision making.
Antman EM; Cohen M; Bernink PJ; McCabe CH; Horacek T; Papuchis G; Mautner B; Corbalan R; Radley D; Braunwald E
JAMA 2000 Aug 16;284(7):835-42.
Therapieziele
• Erhalt der linskventrikulären Funktion
– „time is myocard!“
• Verhinderung eines weiteren
Thrombuswachstums
• Komplette und stabile Wiedereröffnung des
Koronargefäßes
IAP/NSTEMI
NSTEMI
STEMI
PCI vs. Fibrinolyse (STEMI)
ACC/AHA Guidelines for the management of patients with ST-Elevation myocardial infarction, 2004
PCI-Arten bei STEMI
PCI
primary
facilitated
Zeitintervall
Strategie
Studien
< 12 h
Lyse / PCI
<3h>
PCI / Transfer
LIMI, PRAGUE-1,-2,
DANAMI-2,
Air-PAMI, C-PORT
Lyse
SIAM-III, CAPITAL-AMI,
PRAGUE-1, SPEED,
PACT, BRAVE
(ASSENT-4, FINESSE)
GP IIb/IIIa
ADMIRAL, TIGER-PA,
BRIDGING
< 12 h
rescue
> 60 min
n. Lyse
Schock
immer
“LyseVersager“
RESCUE I, II,
REACT
SHOCK,
SMASH
Therapie des ACS (IAP/NSTEMI)
• O2 über Nasensonde/Maske (4–8 l/ min)
• Glyceroltrinitrat 0,4–0,8 mg s. l., evtl. wiederholt u. U. Infusion 1–6
mg/h bei schwerer Linksherzinsuffizienz/(Cave RR <90 mmHg und/oder
höhergradiger AV Block)
• Morphin 3–5 mg i. v., ggf. wiederholt bis Schmerzfreiheit
• Bei vagaler Reaktion Atropin 0,5 mg i. v., ggf. wiederholt
• Bei Übelkeit/Erbrechen Antiemetika (z. B. Metoclopramid i.v.)
• langwirksamer ß-Blocker (z. B. Metoprolol 5 mg langsam i. v.) CaAntagonisten bei KI für ß-Blocker (Verapamil oder Diltiazem)
• ASS (500mg i. v.)
• Heparin 70 U/kg i. v., max. 5000 U, oder: Enoxaparin 30 mg i. v.+1
mg/kg s. c.
Begleittherapie PCI
•
•
•
•
ASS
Clopidogrel/Ticlopidin
Heparin
Glykoprotein IIb/IIIa Antagonisten
Antithrombotische Begleittherapie
Vorbehandlung bei geplanter PCI bei....
Stabiler AP
300mg Clopidogrel 6h vor PCI
IAP/NSTEMI
STEMI
Ad hoc PCI bei
stabiler AP
Sofortige Gabe von 600mg Clopidogrel
p.o.
ASS und Clopidogrel immer als Kombination!
Clopidogrel additiv für 3-4 Wochen nach einfacher Stentimplantation.
Clopidogrel additiv für 6-12 Monate nach DES.
Guidelines for percutaneous Coronary Interventions, Eur Heart J 26: 804-847
Beachtung der Kontraindikationen; Cave bei CABG!
Heparine

Schlechte Steuerbarkeit des unfraktionierten Heparins (UFH)
variable Proteinbindung und Inaktivierung, häufige Kontrollen der
aPTT oder ACT nötig

Niedermolekulare Heparine (LMWH) haben trotz s.c. Applikation
konstantere Wirkung

keine Laborkontrollen nötig

Enoxaparin vermutlich beste Substanz und besser als UFH (30mg ivBolus, dann 2xtgl 1mg/kg sc. für 8 Tage)

Bei frühzeitiger Koronarintervention:
–
Keine Überlegenheit von NM-Heparinen
Empfehlungen für GP IIb/IIIa Antagonisten als
Begleittherapie bei PCI
Medikation
Indikation
Abciximab, Eptifibatid, Tirofiban bei
stabiler KHK
Komplexe Läsionen,
Gefäßverschluß/Dissektion, sichtbarer
Thrombus, no/slow reflow
Abciximab, Eptifibatid, bei IAP/NSTEMI
Kurz vor PCI bei Risikopatienten
Tirofiban, Eptifibatid bei IAP/NSTEMI
Vorbehandlung bei diagnostischer
Angiographie und möglicher PCI während
der nächsten 48h bei Hochrisiko-Patienten
Abciximab bei IAP/NSTEMI
Hochrisiko-Patienten mit bekanntem
Koronarstatus 24h vor geplanter PCI
Abciximab bei STEMI
Alle Patienten vor PCI
Guidelines for percutaneous Coronary Interventions, Eur Heart J 26: 804-847
Platelet GpIIb/IIIa Inhibition:
Major Intervention Trials
30 Day Death, MI, or Urgent Revascularization
Trial
N
EPIC
2099
EPILOG
Odds Ratio & 95% CI
Placebo IIb/IIIa
12.8%
8.3%
2792
11.7%
5.3%
EPISTENT* 1603
10.8%
5.3%
11.2%
5.8%
CAPTURE 1252
15.4%
11.3%
IMPACT II 4010
11.4%
9.5%
10.5%
6.8%
10.5%
8.0%
RAPPORT
ESPRIT


489
2064

RESTORE 2139
*Stent arms only
0
IIb/IIIa Better
1
Placebo Better
2
Zusammenfassung
• Akut 600mg Clopidogrel, elektiv 300mg als „loadingdose“.
• ASS und Clopidogrel immer kombiniert.
• Heparin 70 U/kg i. v., max. 5000 U
• GP IIb/IIIa Antagonisten nicht als Standardmedikament
• Bei IAP/NSTEMI GP IIb/IIIa bei Risikopatienten und
geplanter PCI
• Bei STEMI beste Daten für Abciximab und Stenting

Akutes Koronarsyndrom