Veranstaltung am 5. November 2010 in Hamburg
der Deutschen GesundheitsSystemBeratung
Patienten – Prozesse – Programme
Die Power der Integrierten Versorgung
Gesundheitsökonomische Relevanz der Non-Compliance
Prof. Dr. Gerd Glaeske
Universität Bremen, Zentrum für Sozialpolitik (ZeS)
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Kein Interessenskonflikt im Sinne der Uniform Requirements for Manuscripts submitted
to Biomedical Journals der ICMJE
WHO-Ottawa-Charta 2004:
„Gesundheitsförderung zielt auf einen Prozess, allen
Menschen ein höheres Maß an Selbstbestimmung über
ihre Gesundheit zu ermöglichen und sie damit zur
Stärkung ihrer Gesundheit zu befähigen.“
Schon 1986: Bereitschaft und Befähigung eines Patienten
zur Mitarbeit
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Compliance bzw. Adhärenz als Ressource für Effizienzoptimierung
 Compliance eher ein Begriff aus der paternalistischen Medizin:
Folgsamkeit der PatientInnen im Bezug auf die ärztlichen Anordnungen
(„Recipe“) und fortgesetzte Therapietreue
 Adhärenz bildet eher die Veränderungen hin zu mehr Selbstbestimmung
der PatientInnen ab und legt die Therapietreue in die gemeinsame
Verantwortung von Arzt und Patient
 Adhärenz bezeichnet der Ausmaß, in dem das Verhalten einer Person,
verordnete Arzneimittel einzunehmen, Ernährungsempfehlungen zu
folgen und/oder den eigenen Lebensstil zu ändern, mit den
wissenschaftlich fundierten Empfehlungen von Behandlern
übereinstimmt (WHO 2003)
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 PatientInnen müssen Co-Produzenten ihrer Gesundheit sein!
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Voraussetzungen zum Erreichen von Adhärenz („Compliance“)
 Gesundheit ist ohne Bildung nicht „machbar“ – Adhärenz (Compliance)
beruht auf einem Prozess von Vermittlung und Verständnis
 Selbstbestimmung und Eigenverantwortung setzen Möglichkeiten zur
Partizipation und Autonomie der Patientinnen und Patienten voraus
 Die Bewertung der „Adhärenz“ kann durch Indikatoren bestimmt werden
(z.B. zur Qualität und Sicherheit), um den Erfolg der Überwindung der
bestehenden Informations- und Wissensasymmetrie zu messen
 Eine französische Studie in Allgemeinpraxen zeigt, dass von 11.896 Typ
2-Diabetikern lediglich 46 % eine optimale Adhärenz bei oralen
Antidiabetika aufwiesen (Guillausseau, P.J. 2003). 64 % der Patienten
erwarten, dass der Hausarzt sie zur regelmäßigen Einnahme von
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Medikamenten anleiten sollte (Grol, R. et al. 1999).
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Ausmaß von Non-Adhärenz („Non-Compliance“)
 Etwa 25% der verordneten Arzneimittel werden nicht oder nicht im Sinne
des Nutzens eingenommen (abda, 2007)
 Etwa 1/5 der Rezepte mit verordneten Mitteln wird nicht eingelöst
 Non-Adhärenz-Raten je nach Krankheit zwischen 20 – 80%,
insbesondere bei chronischen Erkrankungen
 Direkte Kosten für Arzneimittel verringern sich zwar, aber die Ausgaben
für medizinischen Komplikationen oder Behandlungskosten steigen
 25 % der Krankenhauseinweisungen bei >75-Jährigen in Australien resultieren aus mangelhafter Arzneimittel-Adhärenz (Chan M. et al. 2001).
 13% der Krankheitskosten und 25% der Krankenhauseinweisungen
(Ausgaben jährlich 10 Mrd. €) sollen auf Non-Adhärenz entfallen
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(abda 2007)
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Folgen von Non-Adhärenz („Non-Compliance“)
 Systemrationale und ökonomische Gesichtspunkte „schwächen“
zunehmend das Adhärenz fördernde Arzt-Patienten-Verhältnis
 Mangelnde Adhärenz („Non-Compliance“) kann durch Rahmenbedingungen in der Versorgung gefördert werden (IMS/BAH 2010):
- Rabattverträge fördern Therapieabbrüche durch den Arzneimittelwechsel: 22% höher als ohne Umstellung
Höhere Krankenhauseinweisungen, die auf einen Wechsel
auf rabattierte Antidepressiva zurückgehen (7,2% vs. 5,7%),
verursachen pro Jahr Kosten von etwa 20 Mio. € (IMS / BAH unter
Berücksichtigung von Stamm et al., 2007: Depressive Episode mittlere
Verweildauer 50 Tage: 10.650 Euro)
- Weitere indirekte Kosten für die „Einweisungs-PatientInnen“ 3,5 Mio. €
- Signifikant höhere Arztvisiten bei Präparate-Wechsel (alle Angaben IMS
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/ BAH)
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Folgen von Non-Adhärenz („Non-Compliance“)
 „Incorrect use of inhalation devices may lead to uncontrolles disease
state, unwanted side effects and can also cause higher treatment cost.
According to Fink and Rubin 5 – 7 Mio. $US are annually wasted in the
USA because of inhaler misuse“ (VITA, Hämmerlein et al., 2010)
- correct before pharmaceutical care 21%, after (13 minutes) 72%)
 Bewertungen des Nutzens, z. B. einer Arzneimitteltherapie bei
Asthma/COPD gehen noch zu oft davon aus, dass die Medikamente im
indizierten Umfang auch tatsächlich therapeutisch wirksam werden.
Solche Annahmen führen zwangsläufig zu einer erheblichen
Fehlbewertung des tatsächlichen Nutzens entsprechender Therapien.
Gesundheitsökonomische Bewertungen sollten somit grundsätzlich auch
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die zu erwartenden Effekte in Abhängigkeit von der Adhärenz
modellieren.
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Folgen von Non-Adhärenz („Non-Compliance“)
 Beispiel Osteoporose (BoneEva, 2007):
- 7,8 Mio. Patientinnen und Patienten in Deutschland
- 39% aller Frauen >50 Jahre und 9,7% der Männer
- Direkte Kosten pro Jahr 5,4 Mrd € (Krebs 12,1 und Diabetes 5,1 Mrd. €
(2002)
- Hüftfrakturen, Pflegebedürftigkeit, Tod (20-27%) 1 Jahr nach Hüftfraktur
 Rund 50% der Patientinnen und Patienten weniger oder mehr nonadhärent wg fehlender Information über den Nutzen oder geringe
Aufklärung durch die verordnenden Ärzte (Hofbauer, 2010)
 Schadenspotenzial durch Non-Adhärenz ca. 1,0 – 1,5 Mrd. €
 „Je einfacher man es den Patienten und ihren behandelnden Ärzten 8
macht, eine effektive Osteoporosetherapie durchzuführen, desto besser!“
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Non-Adhärenz durch Kostenbeteiligung
 Kanada: Nach Einführung einer Kostenbeteiligung in Quebec (1996) bei
Arzneimitteln kamen folgende Ergebnisse zustande (Tamblyn et al., Jama
2001, 285 (4): 421-429
 Verbrauch notwendiger Medikamente ist bei älteren Patienten um 9%
zurückgegangen, bei Sozialhilfeempfängern um 14%. Der Verbrauch
weniger notwendiger Medikamente um 15 bzw. um 22%
 Notfallaufnahmen durch die verringerten Einnahmen (mangelnde
Adhärenz) stiegen um 14 pro 10.000 Personenmonate von 8,5 auf 19,9 bei
älteren Patienten, bei Sozialhilfeempfängern um 54 von 69,6 auf 123,8 an
 Adhärenz („Compliance“) sinkt durch höhere Selbstbeteiligung wegen der
„Vorfinanzierung“: Tabletten werden geteilt oder weniger eingenommen
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Auch Non-Adhärenz kann ökonomisch sinnvoll sein…
Neuroleptika für Demenzpatientinnen und -patienten:
- seit langem ist bekannt, dass die Verordnung von Neuroleptika
bei Menschen mit Demenz zu höheren Mortalität führen kann
- ca. 20 – 35% der PatientInnen (mehr Frauen als Männer) mit Demenz
bekommen derartige starke Beruhigungsmittel, möglicherweise
als „billiger Ersatz“ statt einer adäquaten Betreuung und Pflege
- Neuroleptika sollten in dieser Indikation restriktiv nur bei ansonsten
nicht beherrschbarer Gefährdung des Patienten selbst oder seiner
Umgebung und nur kurzzeitig verordnet werden.
- Die Gefährdung älterer Menschen mit Demenz ist nicht vertretbar, die
Neuroleptika richten bei der Mehrzahl der PatientInnen mehr Schaden
als Nutzen an – sie bergen erhebliche Gefahren, die bis zum Tod
reichen können, vor allem wg. kardialer Komplikationen (plötzlicher
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Herztod)
Auch Non-Adhärenz kann ökonomisch sinnvoll sein…
Hormone für Menopausenpatientinnen:
- seit dem Jahre 2000 gehen die Hormonverordnungen für Frauen ab
40 deutlich zurück und haben ein stabiles Niveau bei ca. 15% erreicht,
allerdings zeigen einige Präparate (z.B. Lafamme, Angeliq) therapeutisch nicht nachvollziehbare Steigerungen
- Schon jetzt Rückgänge in der Brustkrebsinzidenz erkennbar: (- 5,7
Prozent im Saarland und - 6,8 Prozent in Schleswig-Holstein jährlich; In
der Altersgruppe der 50- bis 69-jährigen Frauen war der Rückgang mit
19 Prozent am höchsten (A. Katalinic, 2008).
- Rückgänge der Hormonverordnungen in der unteren Altersgruppen
deutlich stärker als in den höheren, dort allerdings ein niedrigeres
Niveau (Dauerverordnungen als Osteoporoseprophylaxe?)
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- regional auffällige Verteilungen
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Voraussetzungen zum Erreichen von Adhärenz („Compliance“)
 Die Tatsache, dass Arzneimittel nicht selbstverständlich vom Patienten
auch verordnungsgemäß angewendet werden, ist zwar bekannt, erfährt
aber bei Weitem nicht die Aufmerksamkeit, die ihr gemessen an den
dadurch verlorenen Ressourcen zukommt.
 Man wird einen unsachgemäßen Umgang des Patienten mit
Arzneimitteln niemals ganz verhindern können. Dennoch bestehen hier
erhebliche Rationalisierungsreserven.
 Sie zu mobilisieren, erfordert ein (haus-)ärztliches Umdenken: Die
Nachhaltigkeit einer Pharmakotherapie und das damit verbundene
Erreichen von Adhärenz und Persistenz müssen als ärztliche Leistung
gesehen werden. Dies bedarf einer professionellen Kommunikation im
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Rahmen von mehr kooperativen und integrativen Strukturen
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Von der sektoralen zur populationsorientierten Versorgung
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Ein mögliche Strategie?
 Eigenverantwortung der Patientinnen und Patienten und eine verbesserten
Adhärenz bedarf einer „Umgebung“ der Verantwortung und Partnerschaft
mit den Entscheidungsträgern im System – und zwar transsektoral!
 Qualitätsorientierte Honorierungssysteme („outcome“ oder „performance“orientiert) sollen die Einbindung von Patienten als „Co-Produzenten“ ihrer
Gesundheit berücksichtigen (Patient Reported Outcomes / PROs)
 Es müssen solche Rahmenbedingungen gefördert werden, mit denen die
Adhärenz nicht erkennbar konterkariert wird (z.B. bestimmte Medikamente
in Rabattverträgen wie Antidepressiva, Antiepileptika oder Antiasthmatika)
 Adhärenz als Ziel beim shared decision making: No decision about me
without me!
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Gesucht werden einfache, verständliche
und effektive Lösungen zur Vermeidung
von Non-Adhärenz ….
Things should
be made as simple as
possible,
but not simpler.
Albert Einstein
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Vielen Dank für die
Aufmerksamkeit!
[email protected]
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