Entwicklung und Implementierung eines Risikomanagementsystems
in der Hämatologie/Onkologie
Dr. G. Wunderle*, Chefarzt Prof. W.E. Aulitzky**, Oberarzt Dr. M. Kaufmann**, Chefapotheker Dr. S. Klumpp*,
Pflegedienstleitung C. Idler**
Robert-Bosch-Krankenhaus Stuttgart, *Apotheke; **Abteilung für Hämatologie/Onkologie
Hintergrund:
Die Veröffentlichung des Berichts „To Err is human“ (1) im Jahr 1999 durch
das Institute of Medicine (USA) war wegweisend für die Diskussion des
Themas „Medizinische Risiken, Fehler und Patientensicherheit“ in Fachkreisen und der breiten Öffentlichkeit.
Nach diesem Bericht und vielen nachfolgenden Untersuchungen kommt es
bei einer beträchtlichen Zahl stationärer Patienten zu behandlungsassoziierten, zum großen Teil vermeidbaren unerwünschten Ereignissen,
die nicht selten den Patienten gefährden oder schädigen.
Risikomanagement (RM) ist ein wichtiges Instrument zur Verbesserung
der Versorgungs- und Ergebnisqualität und Sicherheit von Patienten und
ist somit ein wesentlicher Bestandteil eines Qualitätssicherungssystems.
RM ist „eine Prozessanalyse im Behandlungsumfeld mit dem Ziel,
Risikosituationen mit möglichen haftungsrechtlichen Konsequenzen
aufzudecken, bzw. eine Managementmethode, die das Ziel hat, in einer
systematischen Form Fehler und ihre Folgen zu erkennen, zu analysieren
und zu vermeiden“ (2).
Eine wichtige Quelle zur Erkennung von Risiken in der Patientenversorgung ist die retrospektive Analyse von Berichten über kritische Vorfälle und
Umstände.
Ziele:
Entwicklung und Implementierung eines formalisierten und strukturierten
Risikomanagementsystems auf der Basis einer SOP.
Informationsgewinn über Ereignisarten, Häufigkeiten, mögliche Folgen für
den Patienten (Schweregrad), mögliche Ursachen, künftige Vermeidbarkeit.
Erfassung eingeleiteter Maßnahmen, Beobachtung von deren Wirksamkeit.
Festlegung des Verfahrensablaufs, der Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten.
Einfach und mit wenig Zeitaufwand durchführbar.
Material und Methoden:
Von Mitte 2003 bis Oktober 2005 auf 2 Stationen der Abt. Hämatologie/
Onkologie (ca. 45 Betten) jeweils ein Buch verfügbar  Möglichkeit für jeden
Mitarbeiter, freiwillig, anonym und sanktionsfrei Auffälligkeiten und Fehler im
Versorgungsgeschehen (eigene und solche anderer) zu dokumentieren.
Analyse der vorliegenden Berichte nach Ereignisarten sowie Schweregrad
(gemäß der NCC MERP-Taxonomie) (3).
Tab. 1: Ereignisarten (Auszug)
1. Verwaltung, Organisation, Dokumentation
n
66
%
21,8
Ergebnisse:
1.3
37
12,2
Phase 1:
Datenbasis: 303 Berichte in ca. 27 Monaten (ca. 11/ Monat).
Analyse nach Ereignisarten (Tab. 1):
Entwicklung einer thematisch sortierten Taxonomie: derzeit 2-3 Ebenen mit 51
Typen in 4 Hauptgruppen.
Etwa 68% medizinische Risikosituationen (Hygiene 7%), daneben Risiken im
administrativen (22%) und kommunikativen (10%) Bereich.
Medizinische Risiken: Schwerpunkt Medikationsprozess (41%), hauptsächlich Verabreichungs-, daneben Anordnungsfehler (30% bzw. 10%).
Analyse nach Schweregrad (Tab. 2):
Etwa 62% der Vorfälle erreichten den Patienten (Kategorien C/D/E), meist
ohne Schadens-/Gefährdungsfolge (C=46%).
Etwa 16%  Gefährdung (D; davon 10% Verabreichung von Medikationen).
Auf der Basis der Daten aus Phase 1 Entwicklung eines strukturierten
Berichtsformulars im Fragestil zur Erfassung 1) des Problems, 2) der ergriffenen Maßnahmen und der Folgen für den Patienten, 3) möglicher Ursachen und
4) von Verbesserungsvorschlägen
Ausarbeitung einer SOP zur Implementierung des RM-Systems (Verfahrensablauf siehe Abb.).
Phase 2: Erste Ergebnisse des Verfahrens gemäß SOP (11/05 – 01/06):
Datenbasis: 75 Berichte in ca. 3 Monaten (ca. 25/Monat). Bspe  Tab. 3.
Ereignisarten: Deutliche Zunahme von Berichten zu Medikationsfehlern
(61%: Verabreichung 38%, Anordnung 23%).
Ursachenanalyse: Meist verminderte Aufmerksamkeit (36%), an 2. Stelle
Kommunikationsprobleme (19%) und Abweichung von vorgegebenen Regeln
(18%).
2. Untersuchungen, Behandlungen, sonstige Eingriffe/Maßnahmen,
klinische Auffälligkeiten
186
61,4
32
10,6
125
41,3
21
5
6,9
1,7
6
2,0
4. Kommunikation
30
9,9
4.3
17
5,6
Diskussion:
Die Erfassung von Risiken in strukturierter Form erbringt differenziertere
Informationen  sachgerechtere Bewertung.
Erste Ergebnisse aus Phase 2 deuten auf Praktikabilität und Akzeptanz des
Verfahrens gemäß SOP.
Schwerpunkt i.R. der gesamten Patientenversorgung: Medikationsprozess,
insbesondere Verabreichung.
Die NCC MERP-Taxonomie – primär für Medikationsfehler entwickelt – erwies
sich als brauchbar zur Bewertung des Schweregrads von Risiken/Fehlern im
gesamten Versorgungsprozess (4).
Die Methode ist prinzipiell geeignet für ein krankenhausweites RM-System (5).
Fazit:
Die Einführung eines sanktionsfreien Erfassungssystems für Risikosituationen
führte zu einer deutlich stärkeren Erkennung von Fehlern und möglichen
Fehlerquellen.
Auch Zunahme der Bereitschaft, eigene und Fehler anderer als Chance zur
Verbesserung von Prozessen wahrzunehmen.
Nutzen für die Apotheke:
Tieferer Einblick in vorhandene und mögliche Risikosituationen im Versorgungsgeschehen, besonders in den Schwerpunktbereich Medikationsprozess.
Einbindung in die Qualitätssicherung. Rolle als relativ neutraler Partner.
Literatur:
(1) Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS (eds): To err is human – Building a safer health
system. Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine. National
Academy Press. Washington, D.C. 1999
(2) Palm S et al.: Risk Management: Konzepte und Chancen für das Gesundheitswesen.
Med Klin 2002; 97: 46-51
Patientenfluß
2.2
Labordiagnostik
2.5
Medikationen
3. Hygiene
3.1 Gewinnung von Untersuchungsmaterial
3.4
Legen / Versorgung von ZV- / PV-Zugängen
Kommunikation mit Patient
Summe Einträge:
303
100
Tab. 2: Schweregrade gemäß NCC MERP (3)
n
33
%
10,9
33
10,9
269
88,8
81
139
49
26,7
45,9
16,2
1
0,3
1
-----
0,3
-----
4. Fehler, Tod
---
---
I
---
---
303
100
1. Kein Fehler
A
Umstände oder Ereignisse, die Fehler verursachen können.
2. Fehler, kein Schaden
B
C
D
Fehler erreichte den Patienten nicht.
Fehler erreichte den Patienten, jedoch kein Schaden / keine Gefährdung.
Fehler erreichte den Patienten  Gefährdung (Monitoring 2) und / oder
Intervention 3) )
3. Fehler, Schaden
E
F
G
H
1)
Fehler,
Fehler,
Fehler,
Fehler,
1)
3)
vorübergehender Patientenschaden  Intervention
vorübergehender Patientenschaden  verlängerte Hospitalisation
dauerhafter Patientenschaden
der lebensrettende Maßnahmen4) erforderte.
Fehler, der zum Tod des Patienten beigetragen oder ihn verursacht haben
könnte.
Summe Einträge:
1) – 4) Definitionen siehe NCC MERP
Abb.: Verfahrensablauf gemäß SOP:
Bericht  Ablage im Ordner RM  Analyse durch RMV (Abstand max.14 d), ggf.
Abstimmung, Einleitung und Dokumentation
von Maßnahmen
 Analyse durch RMB und Apotheker
(Abstand 4 Wo.) nach: Risikoart,
Schweregrad, Ursachen, Vermeidbarkeit
 EDV-Erfassung (einschl. Maßnahmen) durch
Apotheker; Auswertung fürJahresbericht
RMV = RM-Verantw. (Oberarzt, Pflegedienstleitg); RMB = RM-Beauftr. (ein Oberarzt)
Tab. 3: Beispiele aus Phase 2:
Bericht
Heparin (s.c.) Anordnung vergessen (Pat.
nach allog. KMT)  Arzt informiert
 wurde angeordnet.
Alexan®-Perfusor war ausgeschaltet,
wurde erst am späten Nachmittag bemerkt
 Folgetherapie verspätet.
Allopurinol nicht angesetzt trotz
beginnender Tumorlyse. Bei Visite
übersehen.  Latente Niereninsuffizienz
 Gabe von Fasturtec®.
RA (Code)
Medikation /
Anordnung
(251)
Medikation /
Verabreichung
(254)
Medikation /
Anordnung
(251)
SG
B
Urs Maßnahmen
1
C
1,4
D
1
Erarbeitung einer
SOP zum Vorgehen
bei Tumorlyse
RA = Risikoart; SG = Schweregrad; Urs = Ursachen
Urs 1: Verminderte Aufmerksamkeit / Urs 4: Hohe Arbeitsbelastung
Literatur:
(3) National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention
(NCC MERP). Taxonomy of Medication Errors (siehe www.nccmerp.org)
(4) Beyer M et al.: Das Frankfurter Fehlerberichts- und Lernsystem – Struktur und
erste Ergebnisse. Z Allg Med 2005; 81: 147-153
(5) Rose N, Germann D: Resultate eines krankenhausweiten Critical Incident
Reporting System (CIRS). Das St. Galler CIRS-Konzept.
Gesundheitsökonomie & Qualitätsmanagement 2005; 10: 83-89

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