Defizite in der Diagnostik und Therapie von Patienten
mit Diabetes mellitus in der hausärztlichen Praxis:
Ergebnisse der DETECT-Studie
Sigmund Silber1, Steffen Böhler2, David Pittrow2, Heide Glaesmer3, Jens Klotsche3, Wolfgang Böcking2,
Wilhelm Kirch2, Hubert Scharnagl4, Winfried Maerz4, Günther Ruf5, Hans-UlrichWittchen3, Günter
Stalla6, Hendrik Lehnert7
1Kardiologische
Gemeinschaftspraxis und Praxisklinik, München; 2Institut für Klinische Pharmakologie, Technische Universität Dresden;
3Institut für Klinische Psychologie und Psychotherapie, Technische Universität Dresden; 4Institut für Chemische und Medizinische
Labordiagnostik, Medizinische Universität Graz, Österreich; 5Pfizer GmbH, Deutschland; 6Abteilung für Endokrinologie, Max-Planck Institut für
Psychiatrie, München; 7Klinik für Endokrinologie und Stoffwechselkrankheiten, Universität Magdeburg
Hintergrund
Abbildung 1: Häufigkeiten der DM Diagnosen (Alters- und Geschlechtskategorien) entsprechend
Arzturteil und Labordiagnostik (ADA) in %
Kardiovaskuläre Erkrankungen verursachen über zwei Drittel der Todesfälle
bei Patienten mit Typ 2 Diabetes mellitus (DM). Drei Viertel dieser Todesfälle
resultieren aus ischämischer Herzkrankheit. Ein Typ 2 DM erhöht das Risiko
für koronare Herzkrankheit um das zwei- bis dreifache bei Männern und um
das drei- bis siebenfache bei Frauen. Dennoch scheint nur ein Bruchteil der
therapiebedürftigen Patienten erkannt, und durch antidiabetische- und
lipidsenkende Therapie angemessen versorgt zu werden.1-6
Ziele
Die epidemiologische DETECT-Studie (Diabetes-Cardiovascular Risk
Evaluation: Targets and Essential Data for Commitment of Treatment) wurde
ins Leben gerufen um Gründe für die unzureichende Versorgung von
Patienten mit hohem kardio-vaskulärem Risiko in einer repräsentativen
primärärztlichen Stichprobe zu identifizieren, sowie Ausmaß und
Konsequenzen abzuschätzen. Die vorliegende Arbeit konzentriert sich auf die
Häufigkeit des Auftretens von DM, Erkennensraten der Kliniker, sowie Ausmaß
und Qualität der medikamentösen Behandlung in der primärärztlichen
Versorgung.
Methoden
Design:
DETECT ist eine große, mehrstufige Querschnittsuntersuchung an 55 518
unselektierten Konsekutivpatienten in 3188 primärärztlichen Praxen
deutschlandweit. Die Studie enthält eine prospektive 12-Monats Komponente
einer Teilstichprobe mit 7518 zufällig ausgewählten Patienten. In dieser
Teilstichprobe wurde zusätzlich ein standardisiertes Laborprogramm mit
Fokus
auf
kardiovaskulären
Risikofaktoren
durchgeführt.
Die
Selbstbeurteilungen der Patienten und die Fremdbeurteilungen durch den
behandelnden Arzt wurden ebenfalls erhoben. Die hier dargestellten Daten
stammen ausschließlich aus der Labor-Teilstichprobe und sind bislang noch
nicht hinsichtlich Non-response und Designeffekten adjustiert. Weitere
Details finden Sie unter: www.detect-studie.de.
Diabetes:
Zur Messung der Nüchternplasmaglukose wurden Blutproben entnommen.
Die Diagnose DM wurde entsprechend den Leitlinien der American Diabetes
Association (ADA; Nüchternplasmaglukose ≥ 126 mg/dl, letzte
Kalorienaufnahme vor mind. 8 h) oder entsprechend der klinischen
Vorgeschichte (Arztdiagnose oder unter antidiabetischer Medikation)
vergeben.
Lipide und Lipoproteine:
Cholesterin und Triglyzeride wurden über enzymatische Methoden und
Reagenzien von Roche Diagnostics Mannheim gemessen.
Die
Lipidmessungen wurden mithilfe sekundärer Standards für automatisierte
Analysegeräte (Roche Diagnostics) kalibriert. LDL-Cholesterin wurde über
eine quantitative Agarose-Gel Elektrophorese erhoben (Helena,
Deutschland).
Ergebnisse
Eine Analyse von HbA1c, Nüchternblutzucker und Lipoproteinen wurde bei 7
376 der 7 519 Patienten durchgeführt (siehe Tabelle 1).
17,6% der Patienten in der
Teilstichprobe
wurden
durch den behandelnden
Arzt
als
Diabetiker
identifiziert (4,8% Typ1;
95,2%
Typ
2).
Mit
zunehmendem Alter der
Patienten trat DM häufiger
auf (siehe Abbildung 1).
Nach ADA-Leitlinien oder
klinischer Vorgeschichte
wurden
21,7%
der
Patienten als Diabetiker
identifiziert. DM war unter
Männern häufiger (27,4%)
als unter Frauen (17,7%).
Tabelle 1: Demographische Merkmale
Hfgkt. in %
Hfgkt. in %
45
45
40
40
Arztdiagnose
Arztdiagnose
ADA Kriterien
ADA Kriterien
35
35
30
30
25
25
20
20
15
15
10
10
5
5
0
0
18-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80+
18-29
30-39
Altersgruppen
Frauen
40-49
50-59
60-69
70-79
80+
Altersgruppen
Männer
Nur 81% der diabetischen Patienten wurden im Vorfeld durch ihren Arzt
diagnostiziert. 19% wurden erst durch unser Screening identifiziert. Nur etwa drei
Viertel (72,7%) der Patienten mit bekanntem DM erhielten eine antidiabetische
Medikation (41,4% Metformin, 26,3% Insulin, 29,5% Sulfonylharnstoffe, 6,5%
Glucosidasehemmer, 4,2% Glitazone und 3,4% Glinide). Etwa ein Drittel der
diabetischen Patienten (32,8%) wurde mit lipidsenkenden Medikamenten behandelt.
Dies waren meist Statine (30,4%; siehe Abbildung 2).
Abbildung 2: Verschreibungsraten für antidiabetische und lipidsenkende
Medikamente
Statine
30,4
Lipidsenkende Behandlung
32,8
Glinide
3,4
Glitazone
4,2
Glucosidasehemmer
6,5
Sulfonylharnstoffe
29,5
Insulin
26,3
Metformin
41,4
0
10
20
30
40
50
Hfgkt. in %
Die Mehrheit der Diabetiker erfüllte die ADA-Behandlungsziele für
Nüchternblutzucker (53,9%), HbA1c (35,1%), LDL-Cholesterin (75,9%), Triglyzeride
(54,9%) und Blutdruck (87,3%) nicht.
Zusammenfassung
Nach den Kriterien der ADA waren 21,7% der Stichprobe an DM erkrankt. DM
trat unter Männern häufiger auf (27,4%) als unter Frauen (17,7%). Die
Häufigkeit des DM nahm mit dem Alter der Patienten zu. Überaschenderweise
waren nur 81% der Patienten im Vorfeld vom behandelnden Arzt als
Diabetiker erkannt worden. Rund 20% wurden durch unser Screening neu
identifiziert. Etwa zwei Drittel der Diabetiker erhielten antidiabetische
Medikation, etwa ein Drittel erhielt Lipidsenker, meist Statine. Die Mehrheit der
diabetischen Patienten erreichte nicht die von der ADA vorgegebenen
Behandlungsziele für Plasmaglukose (>50%), Lipide (LDL-C>75%) und
Blutdruck (>85%).
N=7519
Geschlecht:
männlich
3081 (41%)
weiblich
4438 (59%)
Durchschnittsalter
57,7 Jahre
Durchschnittlicher BMI
27,2 kg/m²
Übergewicht (BMI 25-29,99) /
Adipositas (BMI 30)
39,2% / 25,5%
Durchschnittl. HbA1c1
5,6%
Derzeit Raucher
21%
Durchschnittl. systol. Blutdruck
132,7 mmHg
Durchschnittl. diastol. Blutdruck
80,2 mmHg
Durchschnittl. Gesamtcholesterin
223,3 mg/dl
Durchschnittl. HDL-Cholesterin
54,4 mg/dl
Durchschnittl. LDL-cholesterin
127,5 mg/dl
Durchschnittl. Triglyzeride
154,4 mg/dl
Bevölkerungsbasierte epidemiologische Untersuchungen fanden Prävalenzen
des DM in der Allgemeinbevölkerung von 5-8%.8-11 Den Erwartungen gemäß
liegt die Prävalenz in einer primärärztlichen Stichprobe höher. In einer
weiteren deutschen Querschnittsuntersuchung lag die auf Arzturteilen
basierende Prävalenzschätzung bei 15,6%.12 Die Kombination einer Messung
des Nüchternblutzuckers und Anwendung des 2-Stunden oralen
Glukosetoleranztests, wie es von der WHO und dem IDF empfohlen wird,
würde höchstwahrscheinlich zu noch höheren Auftretensraten des DM führen.
Die dargestellten Ergebnisse deuten darauf hin, dass ein bedeutender Anteil
diabetischer Patienten von den behandelnden Ärzten nicht erkannt, bzw. dass
die durchgeführte Therapie häufig unzureichend ist. Patienten mit DM haben
ein hohes Risiko für KHK. Eine lipidsenkende Therapie fand bei diesen
Patienten nur unzureichend Anwendung.
Literatur: 1. Kannel WB, et al. Diabetes Care 1979; 2: 120–126. 2. Stamler J, et al. Diabetes Care 1993; 16: 434–444. 3. Wingard DL, et al. Diabetes Care 1995; 18: 1299–1304. 4. Pyorala K, et al. Diabetes Care 1997; 20:
614–620. 5. Pekkanen J, et al. N Engl J Med 1990; 322: 1700–1707. 6. Rosengren A, et al. Eur Heart J 1997; 18: 754–761. 7. Böhler S, et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2004; 112: 157-170. 8. Michaelis D et al. Z Klin Med
1991; 46: 59-64. 9. Hauner H. Dtsch Med Wochenschr 1998; 123: 777-782. 10. Thefeld W. Gesundheitswesen 1999; 61: 85-89. 11. Palitzsch K, et al. Diabetes und Stoffwechsel 1999; 8: 189-200. 12. Lehnert H, et al. Dtsch
Med Wochenschr (in press). 13. Janka H, et al. Evidenzbasierte Diabetes-Leitlinien DDG. 1. Auflage. Düsseldorf: Deutsche Diabetes-Gesellschaft; 2000. 1-38: 1-40.

PPT - DETECT