KONTRAZEPTION BEI
RISIKOPATIENTINNEN
PROF.DR.ALEXANDER TEICHMANN
FRAUENKLINIKEN KLINIKUM ASCHAFFENBURG,
KLINIKUM MAIN-SPESSART, KKH ALZENAU
Historische Entwicklung der Weltbevölkerung
Alte Steinzeit
Neue Steinzeit
Bronzezeit
Eisenzeit
Mittel- Neuzeit
alter
Bevölkerungszahlen in Milliarden
6
Herausragender
wissenschaftlicher und
medizinischer Fortschritt
5
4
0,5
3
2
1
Beginn der
landwirtschaftlichen
Erschließung,
Domestizierung
von Tieren
und Pflanzen
Industrielle Revolution
beginnt
„Schwarzer Tod“
Pest
1.000 1.200 1.400 1.600 1.800 2.000
0
10.000 9.000 8.000 7.000 6.000 5.000 4.000 3.000 2.000 1.000
vor Christus
0
1.000 2.000
nach Christus
Schwangerschaftsunterbrechungen
Todesfälle und medizinische Komplikationen
Schwangerschaftsunterbrechungen
78 % in Entwicklungsländern
50 Mio
Schwerwiegende medizinische Folgen
12 Mio
Infertilität, chronische Unterleibsentzündungen etc.
Todesfälle
Quelle: WHO 1996
67000
PREGNANCY ASSOCIATED
MORTALITY
Pregnancy-Related Mortality Ratios, United States per 100,000 live
births
Year
1987
1988
1989
1990
1987-1990
No. of deaths All races
275
369
394
415
1453
7.2
9.4
9.8
10.0
9.1
White Black Other
5.1
6.5
6.8
6.5
6.2
17.3
23.5
23.6
26.7
22.9
8.4
10.1
10.3
10.4
9.8
Berg CJ, Obstet Gynecol 1996
METHODEN DER
FERTILITÄTSKONTROLLE
• KOLLEKTIV
ENKULTURATION
LAKTATIONSFÖRDERUNG
STEIGERUNG DES WOHLSTANDES
• INDIVIDUELL
EINEHE
ENTHALTSAMKEIT / SUBLIMIERUNG
VERHALTENSKONTROLLE
SCHWANGERSCHAFTSABBRUCH
EINSATZ VON KONTRAZEPTIVA
Gibt es eine massgeschneiderte Kontrazeption ?
Kurze
Unterbrechung
Coitus interruptus
Coitus
arithmeticus
n. Adam Riese
Coitus computatus
Coitus postoperativus
Coitus armatus
sive spiralis
Der Zensur
zum Opfer
gefallen
Coitus
condomatus
POSITIVE AND NEGATIVE ASSOCIATIONS OF EVENTS IN OHUSERS COMPARED TO NON-USERS
(Number of events per 100,000 women - years)
Positive :
Less
Induced abortions
Spontaneous abortions
Ectopic pregnancies
Dysmenorrhoe
Anaemia
Pelvic inflammation
Benign mammal tumours
Benign ovarial tumours
Ovarian carcinoma
Endometrial carcinoma
Colon carcinoma
-1800
- 486
- 72
- 160
-6
- 225
- 27
- 70
-1
-4
- >5
Negative
More
Venous thromboembolism
Myocardial infarction
Thromboembolic stroke
Haemorrhagic stroke
Benign liver tumours
Liver cancer
Breastcancer
+ 24
+3
+ 14
+ 0,6
+1
+ 0,1
0
modified: Heinemann LAJ, 1999
PROGESTOGENIC POTENCY
PROGESTOGEN
Chlormadinone acetate
Cyproterone acetate
Dienogest
Norethisterone
Norethisterone acetate
Norgestimate
Levonorgestrel
Desogestrel
Gestodene
Drospirenone
Transformation dose
(per cycle) (mg)
25
25
4
120
50
7
5
2
3
50
Ovulation inhibition
dose (daily) (mg)
1.7
1.0
1.0
0.4
0.5
0.2
0.06
0.06
0.03
2.0
Ratio
0.068
0.040
0.250
0.003
0.010
0.029
0.012
0.030
0.010
0.040
INCREASE IN SHBG-CONC. WITH
DIFFERENT GESTAGENS

SHBG-INCREASE [%]
250
200
150
100
50
0
35 µg EE2
+ 250 µg
Norgestimat
30 µg EE2
+ 2000 µg
Dienogest
30 µg EE2
+ 150 µg
Desogestrel
35 µg EE2
+ 500 µg
Norethisteron
30 µg EE2
+ 75 µg
Gestoden
30 µg EE2
+ 150 µg
Levonorgestrel
ANTIESTROGENICITY OF DIFFERENT GESTAGENS

Antiestrogenicity [LNG = 100 %]
120
100
80
60
40
20
0
Levonorgestrel
Gestoden
Norethisteron
Desogestrel
Dienogest
Norgestimat
RISIKEN
•
•
•
•
•
MEDIZINISCH
FORENSISCH
SCHWANGERSCHAFT
METHODENTYPISCHE RISIKEN
INDIVIDUELLE PRAEDISPOSITION
RISIKOKALKULATION
ABWÄGUNG DES INDIVIDUELLEN RISIKOS
EINER UNGEWOLLTEN SCHWANGERSCHAFT
GEGENÜBER DEN SPEZIFISCHEN RISIKEN
KONTRAZEPTIVER METHODEN UNTER
BERÜCKSICHTIGUNG KONSTITUTIONELLER
UND AKZIDENTELLER BEDINGUNGEN
METHODENBEDINGTE RISIKEN
•
•
•
•
•
KONTRAZEPTIVE SICHERHEIT
ZUVERLÄSSIGKEIT DER ANWENDUNG
METHODENTYPISCHE KOMPLIKATIONEN
ÄRZTLICHE BEWERTUNG
BEWERTUNG DURCH DIE PATIENTIN
METHODENIMMANENTE RISIKEN
• ORALE KONTRAZEPTION
THROMBOEMBOLIE, HYPERTONUS
• PARENTERALE KONTRAZEPTION
LOKALE INFEKTION,
• HORMONAL-LOKALE KONTRAZEPTION
BLUTUNGSKONTROLLE, PERFORATION
• MECHANISCHE KONTRAZEPTION
ASZENDIERENDE INFREKTION, PERFORATION.
BLUTUNGSSTÖRUNG
MINDERJÄHRIGE PATIENTIN
• NACH MENARCHE KEINE MEDIZINISCHE BEDENKEN
• EINWILLIGUNGSFÄHIGKEIT PRÜFEN UND
DOKUMENTIEREN
• RISIKOAUFKLÄRUNG
• THERAPEUTISCHE AUFKLÄRUNG
• INDIKATION PRÜFEN UND DOKUMENTIEREN
• BEACHTUNG DER SCHWEIGEPFLICHT AUCH GEGENÜBER
ERZHIEHUNGSBERECHTIGTEN
• ALTER < 14 JAHRE GRUNDSÄTZLICH ZUSTIMMUNG DES
ERZIEHUNGSBERECHTIGTEN ERFORDERLICH
PATIENTIN > 35 JAHRE
• ABNEHMENDE FERTILITÄT
(SCHWANGERSCHFTSRATE/ANNO 40 J = 3%, 45 J = 0,2%)
• VERMINDERTE EXPOSITION
• ZUNEHMENDES SICHERHEITSBEDÜRFNIS
• VERMEHRTE SCHWANGERSCHAFTSRISIKEN
• ANSTEIGENDE PRAEVALENZ VON ALLGEMEINEN
RISIKOFAKTOREN
• FSH >40 mIE/ml BEI DREIMALIGER BESTIMMUNG
• CAVE WIEDEREINTRITT OVULATORISCHER ZYKLEN !
• METHODENWAHL ABHÄNGIG VON ggf. VORHANDENEN
KLIMAKTERISCHEN BESCHWERDEN UND
MORBIDTÄTSPROFIL, PRAEFERENTIELL IUS,
STERILISATION, NIEDRIG DOSIERTE OH
LAKTATION
• STILLEN WIRKT NUR DANN OVULATIONSHEMMEND, WENN
MINDESTENS 6x PRO TAG ANGELEGT, WIRD UND EINE
AMENORRHOE BESTEHT
• MÖGLICHKEIT DER OVULATION NACH 25 TAGEN
• ÜBERTRITT DER STEROIDE IN DIE MUTTERMILCH 0,1 %
• KEINE SCHÄDIGENDE WIRKUNG AUF DAS KIND BEKANNT
• BEI VERWENDUNG VON OH GERINGE REDUKTION DER
MILCHPRODUKTION
• CAVE ERHÖHTE THROMBOSENEIGUNG IM WOCHENBETT, BEGINN
VON OH FRÜHESTENS 3 WO pp
• PRAEFERENTIELL GESTAGENPRAEPARATE, IUS, NIEGRIG
DOSIERTE OH
ZYKLUSABHÄNGIGE ERKRANKUNGEN
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
DEPRESSIVE VERSTIMMUNGEN
REIZBARKEIT
KONZENTRATIONSSTÖRUNGEN
LETHARGIE
LIBIDOVERLUST
ANGST
SCHLAFSTÖRUNGEN
APPETITZUNAHME
BULIMIE
SUCHTERSCHEINUNGEN
PSYCHOSEN
MANIEN
OEDEME
MASTALGIE
MIGRAINE
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
KOPFSCHMDERZEN
RÜCKDNSCHMERZEN
BAUCHSCHMERZEN
EPILEPSIE
AKUTE INTERMITTIERENDE
PORPHYRIE
ALLEDRGIEN
ASTHMA
SYSTEMISCHER LUPUS
ERYTHEMATODES
URTIKARIA
NEURODERMITIS
HERPES GENITALIS
DYSMENORRHOE
THROMBOPHILIE
• THROMBOSE IN DER ANAMNESE
• POSITIVE FAMILIENANAMNESE (VERWANDTER 1:
GRADES MIT THROMBOSE < 40 JAHRE)
• APC – RESISTENZ (3-5 %), PROT. C-, S- UND AT III –
MANGEL (1 %), ANTPHOSPHOLIPID-AK u.a.
• VARIKOSIS IST KEIN RISIKOFAKTOR
• CUMARINBEHANDLUNG:
TERATOGENITÄT DER CUMARINE
ABDOMINELLE BLUTUNGEN NACH OVULATION
THROMBOPHILIE
• PRAEFERENTIELL: GESTAGENPRAEPARATE, IUS,
IUD, BARRIEREMETHODEN ODER STERILISATION
• BEI ANTIKOAGULIERTEN PATIENTINNEN:
OVULATIONSHEMMER ERLAUBT, WENN NICHT
SOGAR EMPFOHLEN !
HORMONALE KONTRAZEPTIVA
UND ANTIKOAGULATION
•
•
•
•
UTERINE BLUTUNGSSTÖRUNGEN
FOLLIKELBLUTUNGEN
THROMBOSERISIKO
SCHWANGERSCHAFTS- UND
GEBURTRISIKO
KONTRAZEPTION UND OPERATIONEN
• NUR VOR GROSSEN EINGRIFFEN ABSETZEN VON
OH (ORTHOPÄDISCHE, TRAUMATOLOGISCHE,
ABDOMINALCHIRURGISCHE Ops)
• WENN MÖGLICH 6 WOCHEN VOR OP, SONST
EINNAHME FORSETZEN UNTER
THROMBOSEPROPHYLAXE
• WIEDEREINSETZEN DER OH 2 WOCHEN POSTOP.
• GESTAGENE SIND UNBEDENKLICH
HYPERTONUS
• LEICHER HYPERTONUS (140/90 – 160/95 mmHg) GESTAGENE MÖGLICH,
OH BEI SUFFIZIENTER MEDIKAMENTÖSER BLUTDRUCKEINSTELLUNG
• KEINE HORMONALEN KONTRAZEPTIVA BEI
- SCHWEREM HYPERTONUS (>160/95 mmHg)
- ERSTMALIGEM AUFTRETEN DES HYPERTONUS UNTER OH
- VERSCHLECHTERUNG DER BLUTDRUCKEINSTELLUNG UNTER OH
- AKTUELLEN ODER ANAMNESTISCHEN INSULT-PRODROMI
DYSLIPOPROTEINAEMIEN
• HYPERTRIGLYZERIDAEMIE (VLDL > mg/dl) – FREDRICKSON TYP IV/V
SOWIE HYPERCHYLOMIKONÄMIE – TYP I:
- ABSOLUTE KONTRAINDIKATION GEGEN ESTROGENE
CAVE HYPERTRIGLYZERIDÄMISCHE PANKREATITIS UND
ARTERIELLE THROMBOSEN BEI GEFÄSSCHÄDEN
• DIABETISCHE ODER ALIMENTÄRE HYPERTRIGLYZERIDÄMIE AUCH
BEI HYPOTHYREOSE IN ABWESENHEIT VON ZEICHEN FÜR GEFÄSS
SCHÄDEN: PRAEFERENTIEL PRAEPARATE MIT NIEDRIGER
GESAMTESTROGENITÄT ODER GESTAGENE
• HYPERCHOLESTERINÄMIE (LDL > mg/dl) TYP II:
- KEINE KONTRAINDIKATION GEGEN OH AUSSER BEI
MAIFESTEN GEFASS-SCHÄDEN
• REMNANT-REZEPTORDEFEKT – TYP III:
•
- OH – VERSUCH IN ABWESENTHEIT VON MIKRO- UND
MAKROANGIOPATHIE
DIABETES MELLITUS
• ERHÖHTE SCHWANGERSCHAFTSRISIKEN (ABORT,
FEHLBILDUNGEN, SIH, PLEXUSPARESE ...)
• TYP I
- KEINE VERSCHLECHTERUNG DER
GLUKOSETOLERANZ DURCH ESTROGENE UND
GESTAGENE (CUM GRANO SALIS)
- KONTRAINDIKATION GEGEN ESTROGENE BEI
MANIFESTEN ANGIOPATHIEN
• TYP II
- CAVE HYPERTRIGLYCERIDAEMIE !
- KONTRAINDIKATION GEGEN ESTROGENE BEI
MANIFESTEN ANGIOPATHIEN
LEBERERKANKUNGEN UND
ESTROGENHALTIGE KONTRAZEPTIVA
ERLAUBT
VERBOTEN
• PASSAGERE
HYPERBILIRUBINAEMIE
• GERINGE EINSCHRÄNKUNG
DER LEBERFUNKTION
• AKUTE INTERMITTIERENDE
PORPHYRIE
• PORPHYRIA VARIEGATA
• INTRAHEPATISCHE
CHOLESTASE
• CHOLESTATISCHER IKTERUS
• NEU AUFTRETENDE
PORPHYRIE
• VORBESTEHENDE
HYPERBILIRUBINAEMIE
• HYPERTRIGLYCERIDAEMIE
• GALLENBLASENERKRANKUN
GEN
MAGEN- DARMERKRANKUNGEN
• ERBRECHEN
- AB 3 h NACH EINNAHME UNBEDENKLICH
• DIARRHOE
- NUR BEI EXZESSIVEM DURCHFALL IST DIE IM
DÜNNDARM ERFOLGENDE RESORPTION DER
STEROIDE GEFÄHRDET
• MORBUS CROHN – COLITIS ULCEROSA
- KEIN WIRKSAMKEITSVERLUST
- BEI MANIFESTER ERKRANKUNG GEL.
EXAZERBATION
• CAVE MESENTERIALTHROMBOSEN !
• MUKOVISZIDOSE – KEINE EINSCHRÄNKUNG
NEUROLOGISCHE ERKRANKUNGEN
• MIGRAINE
- PRAEEXISTENE M. OH ERLAUBT
- INTERVALL – M. OH THERAPEUTISCH INDIZIERT
- NEU AUFTRETENDE ODER EXAZERBIERENDE M.
OH ABSTZEN (CAVE INSULT PRODROMI)
• EPILEPSIE
- ERHÖHTE FEHLBILDUNGSRATE UNTER ANTIKONVULSIVA
- KONTINUIERLICHE EINNAHME VON OH WEGEN
INTERAKTION MIT ANTIEPILEPTIKA
- PRAEFERENTIELL: DEPOTGESTAGENE (SYSTEMISCH UND
IUS)
• MULTIPLE SKLEROSE
- KEIN EINFLUSS VON KONTRAZEPTIVA
SELTENE ERKRANKUNGEN
• HYPOPHYSENADENOME
- KEINE EINSCHRÄNKUNGEN
• CHRONISCHE MALABSORPTION
- KEINE ORALE HORMONGABE
• ESTROGENDERMATITIS
- KEINE ESTROGENGABEN (ALLERGIE GEGEN ENDO- UND
EXOGENE ESTROGENE)
- EXAZERBATION UND THROMBOGENESE
• M. HODKIN, LEUKÄMIEN, MALIGNES MELANOM,
KOLOREKTALE KARZINOME
- KEINE ANWENDUNGSBESCHRÄNKUNGEN
• LUPUS ERYTHEMATODES
SPEZIELLE FRAGESTELLUNGEN
•
•
•
•
MAMMAKARZINOM UND MIRENA
PERFORATIONSRISIKO UND MIRENA
EU – RISIKO BEI MIRENA-GEBRAUCH
SCHRIFTLICHE AUFKLÄRUNG
Verlorene Lebenserwartung durch Einzelentscheidungen
( HEILMANN 2002)

Schwangerschaftsunterbrechungen 50 Mio