Martin Bohus, Anne Dyer, Kathlen Priebe,
Antje Krüger, Regina Steil
PTSD nach interpersoneller
Gewalt in der Kindheit
•
•
•
•
Intrusionen
Hypererregbarkeit
Vermeidung
Schwere Störungen der
Emotionsregulation
– Scham, Schuld; Ekel;
• Sehr negatives Selbstkonzept
• Sehr negatives Körperkonzept
• Gestörte Beziehungen
DBT für PTSD nach
interpersoneller Gewalt
• Brauchen wir tatsächlich ein neues
Behandlungsprogramm?
• Welche Probleme gilt es zu lösen?
• Wie Wirksam ist die Behandlung?
• Wie sicher ist die Behandlung?
• Ausblick
State of the Art: Behandlung
von PTSD nach CSA
• Metanalyse von Taylor & Harvey, 2010:
• 5 RCTs plus 2 dismantling studies
• Cognitive Processing Therapy (P. Resick)
• Skills plus Exposure (M. Cloitre)
• Mittlerer Schweregrad in allen 7 Studien:
– CAPS ~ 60 ;
• Mittlerer Schweregrad Stichprobe ZI:
– Caps ~ 90
Priebe, et al., PPmP, 2012
Die meisten Standard-Verfahren
schließen Borderline-Patienten aus.
• Prolonged Exposure exclusion criteria:
(Foa et al., 2007)
– Imminent threat of suicidal or homicidal
behavior
– Serious self-injury (past 3 months)
– Current psychosis
– Current high risk of assault (e.g., domestic
violence)
– Severe dissociation*
– Substance dependence*
Psychodynamic Imaginative Traumatherapie
(PITT) inpatient setting
(Lampe, Mittmansgruber, Schüssler, Gast, Reddemann:
Neuropsychiatrie, 2008
Cohens d
6 Mo n.E.
6 Mo n.E.
SCLSomatisierung
SCL-Angst
IES Intrusionen
No pre-post effects in FDS
No pre-post effects in IES
No pre-post effects in SCL90CSR
Between-group: Depression
and self-soothing
IES Vermeidung
BDI
1,4
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
6 Wo n.E.
Drop-out 13%
Expo: 9%
Wie wirksam ist Standard- DBT für
Achse I- Störungen?
% Full remission
100
90
80
80
70
60
60
50
40
Full Remission
No Remission
40
30
20
20
0
MDD (59) PD (32)
DBT
PTSD
(40)
SDD (17) ED (15)
10
0
Treatment Year
Treatment + FollowUp Years
TBE
Average remission rate in
PTSD treatments = 56%
(Harned et al., JCC, 2009)
(Bradley et al., 2005)
Psychotherapie für BPD plus PTSD nach
sexuellem (und/oder körperlichem)
Missbrauch in der Kindheit
Schlüssel-Probleme
1. Hohe Dissoziationsneigung unter
Anspannung
Ambulante
Monitoring
Studie:
DSS-akut
stündlich über
48h,
BPS=51
CC=51
HC=40
dissociative symptoms
3.0
2.5
BPD
2.0
MD
1.5
PD
HC
1.0
0.5
0.0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
stress
Stiglmayr et al., Acta
Psychiatr Scand, 2008
Ebner-Priemer, Bohus et al., 2010
Schlüssel-Probleme
2. Zentrale Emotionen:
Schuld
Scham
Ekel
Selbsthass
Ohnmacht
Nähe
Schlüssel-Probleme
3. Multiple dysfunktionale Verhaltensmuster
Suizidphantasien
Selbstverletzungen
Drogen-Alkohol
Hochrisiko-Verhalten
Essstörungen
Promiskuität
Aggressivität
Schlüssel-Probleme
4. Chronifizierung
Partnerschaften
Arbeitsplatz
Gesundheitssystem
Selbstkonzept
Traurige Therapeuten
Unrealistische Erwartungen
DBT-PTSD – Prinzipien
Vom unkontrollierbaren Wiedererleben
zum kontrollierbaren Erinnern
ÜBERFLUTUNG
AKZEPTANZ
MEIDUNG
Lerneffekt
Skills-Assisted Exposure
Erregungslevel
Wirksamkeitsnachweis
Bohus et al., Psychotherapy and Psychosomatics, 2013
15
RCT Design
Treatment Group
Waiting List
Follow Up
t3 6 weeks FU / 4.5 months waiting
t2 discharge / 3 months waiting
t4 3 months FU / 6 months waiting
Waiting Time
DBT-PTSD
t1 time of randomization
t5 6 months FU
N=64 (n = 32 in each group)
16
Participants (N=82)
TG (N=36)
WL (N=38)
Age M (SD)
35.14 (10.60)
36.71 (9.84)
Start of sexual abuse M (SD)
7.56 (4.09)
7.59 (4.10)
Duration > 5 years M (SD)
48.4%
44.1%
CAPS total score M (SD)
88.19 (13.93)
82.79 (18.31)
Axis-I diagnosis acute M (SD)
3.03 (1.03)
3.00 (1.16)
BPD criteria M (SD)
4.18 (1.66)
3.94 (2.07)
≥ 5 BPD criteria
N=17 (47%)
N=16 (44%)
not in analyses: 8 patients
WL: 1 non-starter,
TG: 3 non-starter, 4 patients have been excluded within first days because of meeting exclusion
criteria
patients with missing data in LOCF-analyses:
WL: 2 patients did not complete t2-t4 assessments, 2 patients did not complete t3-t4
17
assessment
TG: 2 patients dropped out of treatment (2.5%); 2 patients did not complete t4 assessments
Results: CAPS (whole sample)
CAPS Scores 6 Weeks FU (Index)
WL
TG
HLM analyses:
p-value:
90
p<0.0001
80
Effect Size
(between
groups):
70
60
50
d= 1.35
T1
T2
T3
WL
82,79
82,72
79,28
TG
88,19
57,42
53,67
18
Results: CAPS (≥ 5 BPD criteria)
CAPS Scores ≥ 5 BPD crit (Index)
WL
TG
HLM analyses:
p-value:
90
p=0.0002
80
Effect Size
(between groups):
70
d=1.65
60
50
T1
T2
T3
WL
86,44
82,77
84,69
TG
85,59
61,81
57,46
19
RCT results: effect sizes (Cohen‘s d)
ES t1-t3
WL
TG
1,4
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
-0,2
BD
SC
FD
BS
I
L
S
L
S
AP
AP
PD
C
C
S
S
x
de
In
l
ta
To
20
Response & Remission (whole sample)
treatment effects (whole sample)
WL
TG
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
response
remission
WL
5,30%
7,90%
TG
47,20%
36,10%
Treatment response:
reduction of min. 30 points in the CAPS Score
Remission:
not meeting DSM-IV PTSD criteria any more
21
Response & Remission (≥ 5 BPD crit.)
treatment effects
(≥ 5 BPD crit)
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
WL
response
remission
WL
6,30%
0,00%
TG
47,10%
35,50%
TG
Treatment response:
reduction of min. 30 points in the CAPS Score
Remission:
not meeting DSM-IV PTSD criteria any more
22
DBT-PTBS
Theoretischer Hintergrund
Zentrales Problem
Stimulus
Primäre
Emotion
Trauma-assoziiertes
Netzwerk
Gegenwartsbezug
Zentrales Problem
Stimulus
Primäre
Emotion
Gegenwartsbezug
ESCAPE
Escape – Mechanismen
Verhaltensebene
Kognitive Ebene
Emotionale Emotionen
Primäre trauma-assoziierte
Emotionen
•
•
•
•
•
•
•
•
Ohnmacht
Ekel
Angst
Wut
Sexuelle Erregung
Gefühl der Erniedrigung/ Demütigung
Entsetzen (Unwirklichkeit)
Verwirrung
Eng mit Missbrauch assoziierte
Emotionen
•
•
•
•
Nähe
Verbundenheit
Stolz
Gefühl des “Besonderen”
Diese Emotionen können als interne
Stimuli fungieren!
ESCAPE MECHANISMEN
• Verhaltensebene
– Suizidversuche
– Selbstverletzungen
– Hochrisikoverhalten
– Drogen, Medikamenten und Alkohol-Abusus
– Brechattacken
– Promiskuität
– Reinigungsritual
ESCAPE MECHANISMEN
• Kognitive Ebene
– Suizidgedanken
– Kognitiv Ablenken
– Grübeln
– Verleugnung
– Verharmlosung
– Entpersonalisierung
ESCAPE MECHANISMEN
Emotionale Ebene
– Dissoziation
– Wut
– Schuld
– Scham
– Selbsthass
– Selbstverachtung
Meidung (Generalisierung von
Trauma-assoziierten Stimuli)
• Weibliche Unattraktivität (Gewicht/ Kleidung/
Geruch)
• Vernachlässigung Gesundheitsvorsorge
• Vernachlässigung des eigenen Körpers
• Agoraphobisches Verhalten
• Eingeschränktes Ess- und Trinkverhalten
• Meidung von Zärtlichkeit, Körperkontakt,
Intimität
• Hypo / Hypersomnie
• Chronische Überforderung
Die Lösung
Stimulus
Primäre
Emotion
Trauma-assoziiertes
Netzwerk
ESCAPE
Gegenwartsbezug

Präsentation: DBT für PTSD