106. Deutscher Ärztetag
Palliativmedizinische Versorgung in Deutschland
Köln, 22.Mai 2003
Palliativmedizin im ambulanten Sektor
Dr.med. Thomas Schindler
(Palliativmedizinischer Konsiliardienst in NRW)
Leitung: Prof.Dr.med. Eberhard Klaschik
106. Deutscher Ärztetag
Palliativmedizinische Versorgung in Deutschland
Palliativmedizinischer Konsiliardienst in NRW
Träger:
Alpha Rheinland & Universität Bonn
Finanzierung:
MGSFF in NRW
Unterstützung:
Ärztekammern in NRW, KVen in NRW
Projektleitung:
Prof.Dr. E.Klaschik (Uni Bonn)
Begleitforschung: Prof.Dr. H.-H.Abholz (Uni Düsseldorf)
Laufzeit:
1.Juli 2001 bis 31.Dezember 2003
Vortragsthemen:
1) Einführung: Stand der Dinge
2) Modellprojekte (Strukturen & Ergebnisse)
3) Spezielle Fragen (Bedarf, Finanzierung)
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Palliativmedizinische Versorgung in Deutschland
Sterbeorte von Krebspatienten in Deutschland (2000) in %
Krankenhaus
51 %
15 %
Pflegeheim
stat. Hospiz
Erhebungsjahr
zu Hause
1999:
30 %
ohne APD
Pflege
Medizin
Pfl. & Med.
Sterbefälle an bösartigen Neubildungen
insgesamt:
210.738
2002:
NRW-AHPD
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Palliativmedizin in den Gebührenordnungen

EBM
● Ziffer 20 („Betreuung eines moribunden Kranken“)
● Probleme: Budgetierungen / Ausschlüsse

Sondervereinbarungen
● HIV / Onkologie / Schmerztherapie
● Probleme: viele Limitierungen (Krankheit / Arzt / Kostenträger)

Modellprojekte
● Finanzierung über Bund, Länder, Kommunen, EU, Stiftungen, Industrie
● Probleme: räumliche Begrenzung, Weiterfinanzierung nach Modellphase
-----------------------------------------------------------------------------------------------------Fazit: Palliativmedizinische (und palliativpflegerische) Leistungen
werden in der Regelversorgung praktisch nicht honoriert.
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Ambulante Hospiz- und Palliativdienste (2002)
Anzahl

Ambulante Hospizgruppen oder Hospizdienste (AHD)
800 - 1100
● vor allem ehrenamtliches Engagement
----------------------------------------------------------------------------------------------------
Ambulante Hospiz- und PalliativDienste (AHPD)
50 - 300
● Haupt- und Ehrenamt (Förderung über § 39a Abs.2 SGB V)
----------------------------------------------------------------------------------------------------
Ambulante Palliativdienste (APD)
● vor allem hauptamtliches Engagement
~ 30
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Strukturelle Unterschiede ambulanter Palliativdienste

Pflegerische Angebote (ggf. inkl. sozialarbeiterischer Expertise)
● beratend tätig (z.B. Bonn, München, Brückenpflege in BW)
● auch versorgend tätig (z.B. Saarbrücken, NRW-Projekt Palliativpflege)

Ärztliche Angebote
● nur konsiliarisch tätig (Berlin, NRW)
● auch versorgend tätig (Berlin)

Multiprofessionelle Angebote (= Palliative Care-Teams)
● beratend & versorgend tätig (z.B. Göttingen, Greifswald, Tübingen)
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NRW-Modellprojekte zur Palliativversorgung

NRW-Modellprojekt „Palliativpflege“
● Basis der 17 Dienste: Palliativstation (4), Hospize (5), Pflegedienste (8)
● Finanzierung: Sonderverträge mit den Kostenträgern (Forschung durch MGSFF)
> Voraussetzung: mindestens 3 Palliative Care-Kräfte und 10 EA

NRW-Modellprojekt „Palliativmedizinischer Konsiliardienst“ (PKD)
● Beratungshotline zu palliativmedizinischen Fragestellungen
● Dezentrale Fortbildungsveranstaltungen (v.a. für Hausärzte)
● Finanzierung: MGSFF in Nordrhein-Westfalen (incl. Begleitforschung)
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NRW-Modellprojekt Palliativpflege (Evaluation)

Erhebungszeitraum:
1.1.2002 bis 31.12.2002
● Betreute (und gestorbene) Patienten
644
● Primärdiagnose Krebs:
95 %
● Kontakt hergestellt durch:
> Angehörige
36 %
> Krankenhaus
36 %
> Niedergel.Ärzte 18 %
● Keine Pflegestufe zu Beginn:
ca. 60 %
● Versorgungszeit (Ø in Tagen):
40 (Median: 20)
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NRW-Modellprojekt PKD NRW (Evaluation)

Zufriedenheit mit der Fortbildungsreihe (ca. 100 TeilnehmerInnen)
● “Habe wissensmäßig viel bzw. sehr viel profitiert“


98 %
Wünsche an den PKD NRW (Stichproben niedergelassener Ärzte)
● Telefonische Konsile
47-54 %
● Konsiliarbesuche
62-81 %
● Übernahme von Patienten
54-57 %
Wünsche an einen zukünftigen PKD (Teilnehmer der Fortbildung des PKD)
● Telefonische Konsile
83 %
● Konsiliarbesuche
72 %
● Übernahme von Patienten
33 %
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Berliner Projekte zur Palliativversorgung

Palliativmedizinischer Konsiliardienst für Berliner Hausärzte (PKD)
● Angebote: Beratungshotline, Konsiliarbesuche, Fortbildung
● Träger: KV Berlin, Home Care Berlin e.V.
● Finanzierung: u.a. Krankenkassen (Sonderziffern für PKD und Hausärzte)
● Hausärzte-Befragung: Übernahme in Regelversorgung gewünscht (95%)

Home Care Berlin
● Angebot: Home Care-Ärzte versorgen Krebs- und AIDS-Patienten Zuhause
● Basis: Onkologische und HIV-Schwerpunktpraxen
● Finanzierung: Krankenkassen (Sonderziffer für Home Care-Besuche)
● Angehörigen-Befragung: Sehr hoher Nutzen des Angebots!
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Home Care Berlin (Evaluation)
Home Care-Dokumentation 1999 / 2000, Patienten n = 2.340
Schmerzen (n=1563)
2,0
0,8
Erbrechen (n=630)
1,8
0,9
Übelkeit (n=954)
1,7
0,9
Schlafstörung (n=531)
1,7
1,1
Obstipation (n=747)
1,8
1,1
Depression (n=559)
1,8
1,2
Angst (n=707)
1,3
Dyspnoe (n=670)
1,7
1,8
1,3
Appetitlosigkeit (n=1.538)
Mittelwert der Ausprägung
(0=keine bis 3=stark)
2,1
1,8
Schwäche (n=2.034)
2,1
bei Aufnahme
im Verlauf
2,3
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BMG-Modellprojekte zur Palliativversorgung (1996-2000)

Göttingen: SUPPORT
● Angebot: Palliative Care Team (Ärzte & Pflegepersonal), Fortbildung, QZ
● Basis: Universitätsklinik Göttingen / Zentrum für Anästhesiologie
● Förderung durch Ärztekammer Niedersachsen

Greifswald: Krebsschmerzinitiative Mecklenburg-Vorpommern
● Angebot: Palliative Care Team (Ärzte & Pflegepersonal), Fortbildung, QZ
● Basis: Universitätsklinik Greifswald / Abtl. für Anästhesiologie
● Förderung durch Ärztekammer Mecklenburg-Vorpommern
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Tübinger Projekt: Häusliche Betreuung Schwerkranker

Struktur
● Pflege (Brückenpflege & Zeitintensive Pflege)
● Integration eines ermächtigten Krankenhausarztes
● Finanzierung: Krankenkassen, Pflegekassen, Land, Landkreis, Stadt, Spenden

Ergebnisse
● 180-200 betreute Patienten pro Jahr
● Umfangreiche Hausärzte-Befragung (Rücklauf: 73 von 139)
> Probleme: Umgang mit Erkrankung, Schmerzen, Überlastung der Angehörigen
> Zufriedenheit mit dem Tübinger Projekt: 9,6 (0 = sehr schlecht, 10 = sehr gut)
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Sterbeorte von Krebspatienten in Deutschland in %
(abhängig von der Einbindung palliativer Unterstützungssysteme)
31
51
20
39
16
18
19
18
11
Krankenhaus
Pflegeheim
stat. Hospiz
zu Hause
Erhebungsjahr
1999:
Erhebungsjahr
15
30
46
53
60
68
78
1999:
Palliativ-Pflege
ohne APD (PP)
Palliativ-Medizin (PM)
Pflege
PP & PM
Medizin
2000:
Pfl. & Med.
normal
RP-Modellprojekt
normal
RP-MP
(0,21 Mio) (n=463)
PP
(n=836)
PM
NRW-MP PP & PM
(n=1279) (n=644) (n=462)
2002:
2002:
NRW-AHPD
NRW-Modellprojekt
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Palliativmedizinische Versorgung in Deutschland
Bedarf (Defensive Schätzung)
insgesamt
je 100.000 Einw
● Sterbefälle pro Jahr in Deutschland
850.000
1.030
● Sterbefälle an Krebs (~ 25 %)
212.500
257
● “Palliativpatienten“ / Krebs (~ 25 %)
53.000
64
● „Palliativpatienten“ / andere Sterbefälle (~ 5 %)
32.000
39
● Gesamtzahl geschätzter „Palliativpatienten“
85.000
103
Fazit: Mindestens 10 % aller Menschen mit zum Tod führenden Erkrankungen
benötigen spezialisierte palliativmedizinische Unterstützungsangebote
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Vision: Finanzierung (Schätzung)

Kosten bedarfsdeckender palliativer Angebotsstrukturen pro Jahr
● Kosten von Palliativstationen & Stat.Hospizen
~ 400 Mio €
● Kosten Ambulanter Palliativdienste (330 APD mit je 6 VZÄ) ~ 100 Mio €

+ induzierte Kosten (z.B. Medikamente)
~
50 Mio €
+ Finanzierung hausärztlicher Tätigkeit
~
50 Mio €
● Finanzvolumen über § 39a Abs.2 in 2007 (AHD)
~
30 Mio €
● Gesamtkosten
= 630 Mio € (= 0,48 %)
GKV-Aufwendungen (2001)
130,6 Mrd €
● Arzneimittel
> Rhinologika
 Bisherige GKV-Aufwendungen für Palliativmedizin pro Jahr
22,3 Mrd € (= 17,1 %)
~ 100 Mio € (= 0,08 %)
~ 150 Mio € (= 0,12 %)
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Zukünftige Aufgaben

Bewahrung und Ausbau des Erreichten
● Fort- und Weiterbildung in Palliativmedizin, Qualitätszirkel-Arbeit
● Enge Kooperation mit Amb. Hospizdiensten (§ 39a Abs.2 SGB V)

Entwicklung und Aufbau von
● Vereinbarungen zur Honorierung palliativmedizinischer Leistungen
● Regionale Unterstützungssysteme (1 APD auf 250.000 Einwohner) mit
Berufsgruppen übergreifendem Angebot (Medizin & Pflege & Sozialarbeit)
● Integrierte Unterstützungsangebote unter
Einbeziehung von Palliativstationen und Stationären Hospizen
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Über die vornehmste Pflicht des Arztes …
„Es ist die vornehmste Pflicht des Arztes,
die Kardinalsymptome menschlichen Leidens:
Schmerz, Angst, Atemnot, Unruhe und Durst
prompt, wirksam und dauerhaft zu lindern,
den Sterbenden Trost und Erleichterung
und Erhebung des Gemütes zu verleihen.“
Christoph Wilhelm Hufeland (1762 – 1836)

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