Aktuelles aus der
Nephrologie
Fedai Özcan
Klinik für Nephrologie, Dialyse
und Notfallmedizin
Gesponsort durch Bristol Myers Squibb
Diagnostik von
Nierenfunktionsstörungen
Glomeruläre Filtrationsrate vs. S-Kreatinin
1.8
Kreatinin Anstieg, erst wenn GFR <60 ml/min
Cystatin C
Cystatin C: Cysteinprotease-Inhibitor
Molekulargewicht: 13.000 D
Konstante Bildungsrate
Cystatin C wird in der gesunden Niere frei filtriert
Tubulär: Rückresorption und Degradation
Hohe Korrelation mit GFR
Anstieg, wenn GFR <90 ml/min
Störfaktoren: Hyperthyreose & hochdosierte
Steroide
Berechnung der glomerulären Filtrationsrate
nach der Formel der MDRD-Studie*
GFR (ml/min/1.73 m2) =
186 x (Krea)-1.154 x (Alter)-0.203 x (0.742 für Frauen)
*MDRD = Modification of Diet in Renal Disease
„wahre“ 125I-Iothalamat GFR [ml/min]
Welche Methode zur GFR-Bestimmung?
180
150
MDRD-Formel
unzuverlässig bei
GFR >60 ml/min
120
90
60
MDRD-Formel
Relativ zuverlässig
bei GFR <60 ml/min
30
0
0
30
60
90 120 150
kalkulierte GFR [ml/min] nach MDRD
Poggio et al. J Am Soc Nephrol 2005: 16: 459
Stadieneinteilung der chronischen
Niereninsuffienz nach K/DOQI
Stadium
Klinik
Glomeruläre
Filtrationsrate
(ml/min/1,73m²)
I
Nierenschaden allein
>90
II
Leicht reduzierte GFR
60-89
III
Mittelgradig reduzierte GFR
30-59
IV
Hochgradig reduzierte GFR
15-29
V
Nierenversagen
<15
Chronische Nierenerkrankung
12% der adulten US Population betroffen
Millions of People
10
7,4
8
6
5,6
5,7
4
2
0
CKD Stage
eGFR
1
≥90
2
60-89
3
30-59
0,3
0,43
4
15-29
5
<15
(ml/min/1.73 m2)
Coresh et al. J Am Soc Nephrol. 2005;16:180-188;
EPI CKD Formel
Urin-Streifentest
Screening Tool:
Protein: Erfasst primär Albumin (>200
mg/l)
Keine Mikroalbuminurie, keine
Leichtketten,
Keine Differenzierung zwischen
Hämaturie, Hämoglobinurie &
Myoglobinurie
Proteinurie-Diagnostik
Bestimmung im Spoturin:
Leitproteine
 Albumin
 IgG
 α1-Mikroglobulin
Angabe der Eiweissauscheidung als ACR
Albumin / Kreatinin ratio, z.B. 1200 mg/ g Krea
Dialysepatienten in Deutschland
- PD Patienten [%]
- PD Patienten
- HD Patienten
Quelle: Berichte der Quasi-Niere 2007
Ursachen des Nierenversagens
Immunologische
Systemkrankheiten
(3%)
Interstitielle
Nephropathie
(13%)
Glomerulonephritis
(20%)
Vaskulär
(27%)
Typ II Diabetes
(23%)
Jahreswechsel 2005/2006:
Alport u.a. (2%)
Typ I Diabetes
(4%)
Zystennieren
(7%)
63.427 Dialyse-Pat. + 23.724 Nierentransplantierte = Gesamtprävalenz 1057 pmp
GFR
Möglichkeiten der
Progressionshemmung
Dialyse
Tod
Jahre
Bedeutung des RAAS für die
Progression der Nierenerkrankung
Wirkung von RAAS Hemmer
ACE Hemmer, Angiotensinrezeptor Blocker
und Renin-Hemmer wirken
RAAS Hemmer wirken nephroprotektiv
Krea 1,5-3,0
Krea 3,1-5,0
Risikoreduktion um
43 %, unabhängig
vom Blutdruck
Proteinurie
Reduktion um 52 %
NEJM, Hou et al, 2006
RAAS Doppelblockade:
Kein Unterschied bezüglich Tod CV Ursache,
Myokardinfarkt, Stroke, Hospitalisation wegen HF
n = 25620 Pts / Follow-up: 4.5
Jahre
Sekundärer renaler Endpunkt:
Krea-Verdopplung oder Dialyse
vermindert Proteinurie,
erhöht aber das Risiko eines ANV
vermindert nicht das CV Risiko
sorgfältige Kontrolle der Patienten,
wenn man die Kombination zur
Senkung einer Proteinurie einsetzt
Lancet 372:547-553, 2008
Proteinurie (und Effekt der antiproteinurischen
Therapie) bestimmen Prognose
Beispiel: IgA-Nephropathie
Renales Überleben
1,0
<0,3
0,3-1
1-2
0,5
2-3
Reduktion unter
1 g/die  renales
Überleben in allen
Gruppen >70%
>3
0
0
2
4
6
8
Jahre
Reich HN et al, JASN 2007
10
12
14
Proteinurie [g/d]
Mittel aus 6-monatlichen Messungen
Vitamin D zur Senkung der Proteinurie
Vital Studie
Metabolische Azidose bei CKD
Metabolische Azidose häufig bei eGFR <
40 – 50 ml/min
Ausgleich der metabolischen Azidose
durch Gabe von Natriumbicarbonat
verlangsamt den Progress der NI
(Kidney Int. 2010)
Indikation für Bikarbonatsubstitution:
Serum-Bic. < 23 mmol/l
Welbourne, T, Weber, M, Bank, N; J Clin Invest 1972, 51:1852
Samir et al, Am J. Kidney Dis, 2009
N= 5124
Ausgleich der metabolischen Azidose verlangsamt
die Progression
Überlebensrate nach Beginn der Dialyse in
Abhängigkeit von der frühzeitigen oder späten
Erstkonsultation bei einem Nephrologen (n=2078)
Aufklärungsgespräch über Nierenersatzverfahren
-nach Möglichkeit in der frühen präterminalen Phase (eGFR 15-29 ml/Min)
•Hämodialyse
•Peritonealdialyse
•Nierentransplantation
Wirkprinzip der Peritoneal Dialyse
28
Entwicklung der Warteliste und der
Nierentransplantationen im ET-Bereich
14000
12000
10687
10000
8000
6000
4000
3376
2000
1077
0
1969 1973 1977 1981 1985 1989 1993 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2008
Lebendspende
www.eurotransplant.org
Leichenspende
Warteliste
Aktuelles aus der
Hypertensiologie
Prävalenz der Hypertonie in der
Bevölkerung
Ca. 20% der Bevölkerung (16 Mio)
11 Mio diagnostiziert
9 Mio unter Therapie
Dunkelziffer 5 Mio
2 Mio ohne Therapie
Ca. 5 Mio nicht ausreichend therapiert
Ca. 4 Mio ausreichend therapiert
31
Inzidenz von Hypertonieformen
Primäre Hypertonie
90 %
10 %
Sekundäre Hypertonie
Sekundäre Hypertonieformen
Renal :
5%
• parenchymatös
• vaskulär
Endokrin:
• Hyperaldosteronismus
• M. Cushing
• Phäochromozytom
5%
Sekundäre Hypertonie
Sonstige:
• Schlaf-Apnoe Syndrom
• Aortenisthmusstenose
• Kontrazeptiva
• Lakritze / Drogen
• Monogenetische Formen
Hypertonie und das RAAS System
Rump, Reinecke. DÄ, Heft 4, Januar 2003
Zur Erreichung des Ziel-Blutdrucks ist der
Einsatz mehrerer Antihypertensiva notwendig
Studie
Zielwert
(mmHg)
UKPDS
DBD <85
ABCD
DBD <75
MDRD
MAD <92
HOT
DBD <80
AASK
MAD <92
IDNT
SBD/DBD 135/85
VALUE
SBD/DBD 140/90
1
Anzahl der Antihypertensiva
2
3
4
UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study; ABCD = Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes; MDRD
= Modification of Diet in Renal Disease; HOT = Hypertension Optimal Treatment; AASK = African American Intervention
Study of Kidney Disease; IDNT = Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial.
LIFE =Losartan Intervention For Endpoint Reduction in Hypertension Study
Bakris et al. Am J Kidney Dis. 2000; 36: 646-661. Lewis et al. N Engl J Med. 2001; 345: 851-860.
Julius et al., Lancet 2004; 363: 2022-31
Strategien der Hochdruckbehandlung
nach den Leitlinien der Deutschen Hochdruckliga
PROs der Fixkombination
Synergistische Wirkstärken
Gute Verträglichkeit
Aufhebung von Nebenwirkungen
Einfaches Therapieregime
Complianceförderung
günstiger Preis
Sinnvolle Kombinationen
Sinnvolle Kombi: ACE + CCB (Accomplish Study)
ß Blocker + Diuretikum vermeiden. Diabetes Risiko
RAAS Hemmer nicht kombinieren (Ontarget)
ACE und Renin Hemmer nicht kombinieren (Altitude
Study)
Renin Hemmer + Amlodipin: Effektive Therapie
Diuretische Therapie bei Hypertonie
Chlorthalidon vs HCT
Fazit für die Praxis
Sowohl HCT als auch Chlorthalidon reduzieren das CV
Risiko
Im Vergleich, scheint Chlorthalidon effektiver als HCT
Aus Sicht der Autoren: Chlorthalidon ist Medikament der
Wahl bei Patienten mit Hypertonie und hohem
kardiovaskulären Risiko
Limitation: Beobachtungs bzw Retrospektive Analyse
Hypertension 2011
Blutdruck systolisch 130-140, diastolisch 80-90
mmHg für alle ok
(wird aber nur bei 50 % aller Patienten erreicht)
Bei CKD + Proteinurie > 1 g/die Ziel RR < 130/80
mmHg
Bei > 80 jährigen Ziel RR < 150/90 (HYVETT Study)
Multiple Discrete Treatments
Maximize Nerve Coverage Without Applying Circumferential Energy in
a Single Segment
Treated Patients
Significant, Sustained BP Response
10
BP change
(mmHg)
0
Systolic
Diastolic
-20 -10
-24 -11
-25 -11
-23 -11
-26 -14
-32 -14
1M
(n=138)
3M
(n=135)
6M
(n=86)
12 M
(n=64)
18 M
(n=36)
24 M
(n=18)
-10
-20
-30
92%
of patients
have BP ↓
-40
-50
Sievert et al. European Society of Cardiology. 2010.
Gefäßverkalkung und CV Risiko
Kardio-vaskuläre Mortalität ist signifikant
größer bei Dialysepatienten im Vergleich zur
Gesamtpopulation
Foley RN et al. AJKD 1998
14. Dortmunder Endokrinologisches Symposium, 02. Dezember 2009
(bei Nierengesunden)
AURORA Study
N Engl J Med 2009;360:1395-407.
Calciphylaxie
Die Verkalkung kleiner und mittlerer peripherer Arterien bewirkt sehr
schmerzhafte, tief reichende Hautnekrosen.
Kalk in der Subcutis - Kalk in den Gefäßen
Gesicherte und wahrscheinliche
Risikofaktoren für die Calciphylaxie
Ketteler M, DÄ-Jg 104-Heft 50-2007
Promotoren und Inhibitoren
der lokalen (Gefäß-) Kalzifikation
Bedeutung der Verkalkungsinhibitoren
am Beispiel der Fetuin A (-) Maus
Strenge Indikation für Marcumar bei
Dialysepatienten !
Natto ist ein traditionelles japanisches Lebensmittel aus
Sojabohnen und besonders reich an Vitamin K2
als Itohiki-Nattō, (deutsch:
klebriges Nattō) werden
gedämpfte Sojabohnen
bezeichnet, die durch Zugabe
von Bacillus subtilis ssp. natto
fermentieren und dadurch
Fäden ziehen.
Sind die neuen oralen
Antikoagulanzien eine sinnvolle
Alternative ?
Apixaban zeigte sich gegenüber Warfarin im Hinblick auf
folgende Endpunkte signifikant überlegen
Schlaganfall/
systemische Embolie
Ereignisrate (% pro Jahr)
Gesamtmortalität
31 % RRR
p < 0,001
21 % RRR
p = 0,01
11 % RRR
p = 0,047
3,94 %
669/9081
3,52 %
603/9120
3,09 %
462/9052
2,13 %
1,60 %
265/9081
327/9088
1,27 %
212/9120
Primärer Wirksamkeitsendpunkt
►
Schwere
Blutungen
Primärer Sicherheitsendpunkt
Wichtiger sekundärer Endpunkt
Medianwert der Beobachtungszeit: 1,8 Jahre
Apixaban*
* Bei 95,3 % der Patienten wurde ELIQUIS® in einer Dosierung von zweimal täglich 5 mg gegeben. Eine Dosis von
zweimal täglich 2,5 mg ELIQUIS® wurde bei Patienten angewendet, die mindestens zwei der folgenden Kriterien
erfüllten: Alter von mindestens 80 Jahren, Körpergewicht von maximal 60 kg oder ein Serumkreatininspiegel
von 1,5 mg/dl (133 μmol/l) oder mehr.
Warfarin (INR-Zielwert: 2,0–3,0)
Abbildung adaptiert nach Daten von Granger et al. N Engl J Med 2011; 365:981–92.
RRR = Relative Risikoreduktion; n/N (n = Anzahl der Patienten mit einem Ereignis; N = Anzahl der Patienten in der ELIQUIS ®- oder Warfarin-Gruppe); INR: International Normalised
Ratio
61
Klinische Pharmakologie verschiedener neuer oraler
Antikoagulanzien
Apixaban1,2
Rivaroxaban1,3
Dabigatran1,4
Direkter Faktor-XaInhibitor
Direkter Faktor-XaInhibitor
Direkter ThrombinInhibitor
~ 50 %
80–100 %
~ 6,5 %
Nein
Nein
Ja
Nein
Ja
(Die Dosierungen zu
20 mg und 15 mg sind
mit einer Mahlzeit
einzunehmen.)
Nein
~ 27 %
~ 33 %*
85 %
Nicht empfohlen
Nicht dialysierbar
Dialysierbar
Mittlere Halbwertszeit
(t1/2)
~ 12 Stunden
5–13 Stunden***
12–14 Stunden
(Patienten)**
Tmax
3–4 Stunden
2–4 Stunden
0,5–2 Stunden
Wirkmechanismus
Orale Bioverfügbarkeit
Prodrug
Einfluss von Nahrung
Renale Clearance
Dialyse
Die in dieser Tabelle enthaltenen Informationen basieren auf den Fachinformationen von ELIQUIS ®,
Rivaroxaban und Dabigatran. Weitere Informationen sind den Fachinformationen zu entnehmen.
1. Ansell J. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2010:221-8. 2. Fachinformation ELIQUIS®, November 2012.
3. Rivaroxaban, Fachinformation, 2012. 4. Dabigatran, Fachinformation, 2012.
Akutes
Nierenversagen
vermeiden
Schmerztabletten, Kontrastmittel,
Rauchen: Die unbekannten NierenKiller
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
14. März 2013
WELTNIERENTAG

zum Nachlesen