Antiarrhythmische Therapie
bei Schwangerschaft
Dr. med. P. O. Schüller
Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie
Physiologische Veränderungen
• HZV: Stetige Zunahme (bis 32. SSW um ca. 30-50%)
Bis 18% des HZV für Uterus
U.a. von Körperposition abhängig (Cava-Kompression)
• Blutdruck: 1. Schwangerschaftshälfte leichte Abnahme bei vermindertem
Widerstand (Prostaglandine, NO)
2. Schwangerschaftshälfte Anstieg auf Ausgangswerte
• Puls: Graduelle Zunahme bis um 15/min am Geburtstermin
• GFR: Deutlicher Anstieg der GFR
• Plasmavolumen: Zunahme um ca. 30-50%
• Erythrozytenzahl: Zunahme um ca. 20-30%
Inzidenz von ventrikulären
Extrasystolen steigt
• 110 gesunde Schwangere mit Palpitationen
 20% vermehrt monomorphe VES
 12% vermehrt multiforme VES
 11% Couplets (>10/Stunde)
• Nach der Geburt
 Signifikante Reduktion der Extrasystolie
Shotan Am J Cardiol 1997
Mögliche proarrhythmische
Mechanismen
• Autonomer Tonus
 Verminderung der HRV
• Verminderte Barorerzeptorensensitivität
• Myokardiale Irritabilität
 Relative Volumenüberlastung
• Refraktärzeiten und Überleitungsgeschwindigkeit
 Erhöhte Pulsfrequenz
• Östrogene
 Erhöhte Erregbarkeit des Myokards
 Erhöhte Sensitivität auf Katecholamine
Beim Auftreten von Arrhythmien in
der Schwangerschaft
•
•
•
•
•
Kardiovaskuläre
Pulmonale
Endokrine
Metabolische Erkrankung
Und auslösende Faktoren ausschließen
 Coffein, Nikotin, Alkohol usw.
Nicht medikamentöse Therapie
• Präventive Maßnahmen
 Coffein, Alkohol und Stress
meiden
• Vagale Manöver
 Karotisdruck, Valsalva, Eiswasser
• Overdrive-Pacing
 Ösophageal oder endokardial
• Externe Elektrokonversion
Externe Elektrokonversion
• Hämodynamische Instabilität
 Supraventrikuläre und ventrikuläre Tachykardien
• Bis 400 Joule
 Ohne besondere Komplikationen in jedem Schwangerschaftsstadium
 Feten hohe Schwelle für die Induktion von Kammerflimmern
 Stromdensität am Uterus gering
Schwangerschaft und ICD-Systeme
• 44 Frauen mit ICD-Aggregat (Natale Circulation 1997)
 Kein Unterschied signifikanter ventrikulärer
Arrhythmien vor und während der Schwangerschaft
 Unveränderte Anzahl der Therapieabgabe
• 11 Frauen mit ICD-Entladungen (Shotan Am J Cardiol 1997)
 Gesunde Kinder geboren
Radiofrequenzablation
• Fluoroskopische Katheterplazierung
 AV-Knotenablation bei Vorhofflattern
(Patientin im 5. SSM)
 Akzessorische Bahn bei WPW-Syndrom
Gras Arch Mal Coeur Vaiss 1992
Dominguez PACE 1992
Medikamentöse Therapie
• Antiarrythmika durchqueren Plazentaschranke
 Potentiell teratogen (Embryonalphase, 8 Wochen)
 Hämodynamische Nebenwirkungen
• Medikation
 Gravierende Beschwerden (Leidensdruck)
 Hämodynamische Kompromittierung (Präsynkopen)
 Bei Gefahr der Hypoperfusion der Plazenta
(über Stunden anhaltende Tachykardien)
 „Titrieren“ (tiefst wirksame Dosierung)
Nebenwirkungen und Risiken
Die meisten antiarrhythmisch wirksamen Medikamente sind anwendbar!
Atriale und ventrikuläre
Extrasystolen
• Häufigste Rhythmustörungen bei
Schwangerschaft
• Benigne Rhythmusstörungen
• Therapie in der Regel nicht notwendig
• Bei ausgeprägten Beschwerden
(Propranolol und Metoprolol)
Reentry-Tachykardien
Vermehrtes oder neues Auftreten von Reentry-Tachykardien
Initiale Therapie durch vagale Manöver
Adenosin zur akuten Konversion (sicher)
Alternativ Ajmalin (50-100mg langsam i.v.)
Elektrische Kardioversion (z.B. 50 Joule)
Prophylaxe mit Betablockern
Sotalol, Flecainid und Propafenon (2. Wahl)
Vor geplanter Schwangerschaft
Ablation zur definitiven Heilung
Vorhofflimmern/-flattern
Frequenzkontrolle:
Propranolol, Metoprolol und Digoxin
Elektrokonversion:
200 Joule bei Vorhofflimmern
50 Joule bei Vorhofflattern
Medikamentöse Konversion:
Flecainid und Propafenon oder
Procainamid (bei neu aufgetretenem VHF)
Ektope atriale Tachykardien
Frequenzkontrolle: Betablocker, Digoxin und Verapamil
Elektrokonversion mit 50 Joule bei hämodynamischer Instabilität
Ventrikuläre Tachykardien
Idiopathische VTs aus dem RVOT und
linksventrikulären Septum gehäuft
Rezidivprophylaxe:
Betablocker (1. Wahl)
Sotalol, Flecainid und Propafenon (2. Wahl)
Akuttherapie:
Elektrische Kardioversion
Procainamid i.v.
Z.n. CPR ICD-Implantation
Bradykardien
• Sehr selten
• Bei 92000 Schwangerschaften 0,02%
•
•
komplette AV-Blockierungen
Bei Symptomatik Schrittmacherimplantation
Bei kongenitalem AV-Block SM-Implantation ab
dem 15. Lebensjahr (Adam-Stokes-Anfälle)
Fetale Rhythmusstörungen
• Selten (ca. 10%), spontan terminierend
• Kooperation Gynäkologen, Kardiologen
und Neonatologen
• 1. Antiarrhythmische Therapie
(Digoxin, Betablocker und Flecainid)
80
70
60
50
40
30
2. Applikation in die Nabelschnurvene
(Digoxin, Betablocker, Adenosin und
auch Amiodaron)
20
10
0
SVES
VHF
SVT
32 jährige Sw, persistierende SVT (260/min) mit Hydrops
Erfolgreiche Kombinationstherapie mit Digoxin und Flecainid
(Anderer Z Geburtshilfe Neonatol 2005)
AV-Block
Zusammenfassung
• Während Schwangerschaft vermehrt kardiale
•
•
•
Arrhythmien beobachtet
Von unbedeutenden Extrasystolen bis hin zu
anhaltenden supraventrikulären und ventrikulären
Tachykardien
Proarrhythmische Effekte sind nicht klar definiert
Das initiale Management ist ähnlich wie bei allen
anderen Patienten
Zusammenfassung
• Benigne Rhythmusstörungen möglichst
•
•
•
konservativ behandeln
Vagale Manöver einsetzen
Medikamente bei denen langjährige Erfahrungen
vorliegen wie z.B. Betablocker, Digoxin und
Adenosin
In Notfallsituationen können Elektrokonversionen
mit ausreichender Sicherheit erfolgen

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