Zusammenfassung
Fallseminar 1+2
Schmerzen und respiratorischeSymptome
Symptomenprävalenz
Methoden der Tumorschmerztherapie
Tumororientiert
Bestrahlung
perkutan
Radioisotope
Chemo- oder Hormontherapie
lokal, systemisch
Operation
offen, endoskopisch
Symptomorientiert
primär
enterale Pharmakotherapie
oral, per Sonde, rektal
sekundär
parenterale Pharmakotherapie
sublingual, transdermal
intravenös, subcutan
tertiär
rückenmarknahe Applikation
epidural, intrathekal
intracerebroventrikuläre Gabe
ablative Verfahren
perkutan, operativ
Basisprinzipien der Schmerztherapie
 alle Schmerzmechanismen und -ursachen erfassen
 unterschiedliche Schmerzentitäten gesondert behandeln
 Patienten kontinuierlich evaluieren, speziell bei
unzureichender Linderung, Schmerzskalen verwenden
Basisprinzipien der Schmerztherapie
Schauen Sie nach unterschiedlichen Schmerzursachen
physisch
psychisch, emotional
sozial, interpersonell
spirituell
Behandeln Sie jeden Schmerz gesondert
Überprüfen Sie regelmäßig Ihr Ergebnis
Schmerzmessung
Nicht das Instrument ist entscheidend, sondern der Umstand,
dass der Patient es ausfüllt bzw. anwendet
VAS
NAS, NRS
mehrdimensional
das Messinstrument ist an den Patienten anzupassen, nicht
umgekehrt
die Messung sollte regelmäßig (täglich) erfolgen
besondere Patientengruppen sind zu beachten:
Kinder
alte und verwirrte Menschen
Schmerzursachen
 physische Ursachen (z.B. Entzündung, Infiltration)
 psychosoziale Gründe
 existentielle, spirituelle Faktoren
 tumor-, therapieinduziert, unabhängig von beiden
Regeln der medikamentösen Therapie
Art und Wirkung einer Vormedikation beachten
orale Applikation bevorzugen
parenterale Gabe nur in ausgewählten Fällen:
- bei Dysphagie, Stomatitis, Bewußtseinsstörung
- bei Erbrechen, gastrointestinaler Obstruktion
bei Dauerschmerz Analgetikagabe nach 24 h - Zeitschema
Regeln der medikamentösen Therapie
bei konstantem Dauerschmerz langwirkende Präparate bevorzugen
zur Behandlung von Schmerzspitzen bzw. Durchbruchschmerzen,
zusätzlich schnellverfügbare Opioide bzw. Adjuvantien verordnen
individuelle Dosierung: keine Angst vor hohen Dosen!
Prophylaxe von Nebenwirkungen: Antiemetika, Gastroprotektiva,
Laxantien
Regeln der medikamentösen Therapie
Schriftliche Einnahmeanleitung für Patient und Angehörige
Regelmäßige genaue Kontrolle der analgetischen Wirkung
Anpassung der Schmerztherapie bei:
 unzureichender Wirkung
 nicht beherrschbaren Nebenwirkungen
 Veränderung der Schmerzsymptomatik.
Auch an andere Therapieverfahren denken!
Medikamente des WHO-Stufenplans
• ASS
•
•
•
•
(Coxibe)
Metamizol
N SAI D
Paracetamol
2. Stufe: mittelstarke Opioide
• Codein
•
•
•
•
Buprenorphin
(Dihydrocodein)
Tilidin (+ Naloxon)
Tramadol
3. Stufe: starke Opioide
• Morphin
•
•
•
•
•
(Buprenorphin)
Fentanyl
Hydromorphon
Levomethadon
Oxycodon (+Naloxon)
1.
Stufe: Nichtopioide
Äquianalgetische Dosierungen
unterschiedlicher Opioide
Agonisten (mg)
0.15 Fentanyl
1.5-2 Hydromorphon
5
L-Methadon (cave!)
7.5-10 Oxycodon
10
Morphin
10
Methadon (cave!)
15
Piritramid
60
Dihydrocodein
75
Pethidin
80-100 Tramadol
~120 Codein
Antagonisten (mg)
0.4
Buprenorphin
40
Pentazocin
Starke Opioide
Levo - Methadon
initial: 2,5 mg / (6) - 8 h
L-Polamidon ® Hoechst
1 ml Lösung = 5mg
cave: sorgfältige Überwachung des Patienten in der
Titrationsphase wegen möglicher Kumulation.
Sehr variable Halbwertszeiten!
Wichtige Nebenwirkungen: Obstipation (immer Prophylaxe
mit Laxans); Sedierung; Übelkeit (eventuell initial Prophylaxe
mit Antiemetikum)
Methadon
Vorteile:
• keine aktiven Metabolite
• Clearance unabhängig von der Nierenfunktion
• gute orale Bioverfügbarkeit (41-99%)
• geringe Kreuztoleranz mit anderen Opioiden
• NMDA Rezeptor Antagonist
• geringe Kosten
Methadon
Nachteile:
• sehr variable HWZ
• QTc Verlängerung
metabolisiert über Cytochrom P450 3A4, 1A2, 2D6
Wirkungsverlängerung durch:
Amiodaron, Cimetidin, Ciprofloxacin, Erythromycin,
Fluconazol, Ketokonazol, Verapamil
Wirkungsverkürzung durch:
Barbiturate, Carbamazepin, Phenytoin, Rifampicin,
Spironolacton
Faktoren die eine unzureichende
Schmerzlinderung bei Tumorpatienten
begünstigen
• neuropathischer Schmerz
• bewegungsabhängiger Schmerz
• kognitive Defizite
• psychosoziale Probleme
• Alkohol-, Medikamentenabhängigkeit
• schnelle Toleranzentwicklung
Bruera und Lawlor 1997
Indikationen für oft als Adjuvantien eingesetzte
Substanzgruppen in der Tumorschmerztherapie
Substanzgruppe
Antidepressiva
Antikonvulsiva
Antiemetika
2-Adrenozeptoren
Bisphosphonate
Kortikosteroide
Laxantien
NMDA-Antagonisten
Indikation
neuropathischer Schmerz
neuropathischer Schmerz
Übelkeit, Erbrechen
Schmerz
Knochenschmerz
Hirndruck, Appetitlosigkeit
Obstipation
neuropathischer Schmerz,
Toleranzentwicklung
Systematik invasiver Verfahren
Nicht-destruierende Methoden
periphere Nerven- bzw. Sympathikusblockade mit
Lokalanaesthetika
epidurale bzw. intrathekale Lokalanaesthetika-Applikation
epidurale bzw. intrathekale Opioid-Applikation
epidurale bzw. intrathekale Lokalanaesthetika- und OpioidApplikation
als repetitive Bolusgabe
als kontinuierliche Infusion
über einen perkutan ausgeleiteten Katheter
über ein implantiertes Portsystem
über ein implantiertes Pumpensystem
Systematik invasiver Verfahren
chemische Neurolyse unter Verwendung von Alkohol
oder Phenol
Neurolyse des Ggl. Coeliacum
Neurolyse des Plexus hypogastricus superior
Neurolyse des lumbalen Grenzstranges
intrathekale Neurolyse
einzelner Hinterwurzeln
der unteren Sakralnerven
epidurale Neurolyse n. Rasz
Systematik invasiver Verfahren
Kryoanalgesie
periphere Nerven (z.B. Nn. intercostales)
periphere Neurome
Sakralnerven via Hiatus sacralis
Eingriffe am zentralen Nervensystem
Chordotomie
perkutan
offen
DREZ (dorsal root entry zone lesion)
Myelotomie
Voraussetzungen für die Indikationsstellung
einer chemischen Neurolyse
fortgeschrittenes Tumorleiden
lokal umschriebener Schmerz
nicht ausreichend wirksame Pharmakotherapie
Lebenserwartung maximal 6-12 Monate
keine erfolgversprechenden Alternativen
Kontraindikationen für neurolytische Eingriffe
diagnostische
Blockade unwirksam
diffuse, nicht-segmentale Schmerzlokalisation
intraspinalen Raumforderung nachgewiesen
Vorliegen einer Koagulopathie
Kritische Punkte bei der Anwendung eines
rückenmarknahen Verfahrens
wann ist der „richtige“ Zeitpunkt für den Einsatz ?
sind die weniger invasiven Methoden ausgeschöpft ?
welcher Patient ist der „richtige“ Kandidat für ein solches
Verfahren ?
welches ist die adäquate Applikationsform ?
welches Opioid ist indiziert ?
welche Äquipotenzrelation sollte verwendet werden?
wird zusätzlich ein Adjuvans eingesetzt ?
welche Nebenwirkungen, Komplikationen sind zu erwarten ?
wie beeinflußt das intraspinale Verfahren die Versorgung des
Patienten ?
Weitere Überlegungen vor Anwendung eines
rückenmarknahen Verfahrens
alternative Therapieformen und Erwartung des Patienten
Effekt einer Probeinjektion
Vorliegen eines infektiösen Prozesses
lokal an der Punktionsstelle
systemisch
Gerinnungsstörungen
psychosoziale Probleme
Lebenserwartung
fixe Kosten des ausgewählten Verfahrens (System, Anlage bzw.
Implantation, Dauer des Krankenhausaufenthaltes)
variable Kosten (Medikamente, Einmalmaterial,
Personalkosten)
Nebenwirkungen rückenmarknaher Opioidgaben
Übelkeit und Erbrechen
Obstipation
Harnverhalt
Pruritus
Benommenheit
Toleranzentwicklung
(Atemdepression)
frühe (nach 1-2 h)
späte (nach 6-12-24 h)
Äquivalenzrelation unterschiedlicher
Morphinapplikationen
oral : intrathekal
intravenös : intrathekal
subkutan : epidural
epidural : intrathekal
minimal
maximal
108.5 : 1
53.5 : 1
3.5 : 1
(range 13 : 1 bis 300 : 1)
(range 20.7 : 1 bis 100 : 1)
4.7 : 1
12.8 : 1
(range 0.66 : 1 bis 5.1 : 1)
(range 2.6 : 1 bis 13.75 : 1)
Krames et al. 1985, Plummer 1991,
Kalso et al. 1996, Gestin et al. 1997
Infektionen unter rückenmarknaher
Pharmakotherapie
Infektionsort
Dauer der Therapie (in Tagen)
0-90 91-180 181-270 271-365 366-457
total
Punktionsstelle
10
12
5
3
0
30
subkutaner Tunnel
2
3
1
1
1
8
epidural
6
5
2
1
1
15
350
126
44
21
6
350
18.2%
19.0%
33.3%
15.1%
Katheter insgesamt
prozentuales Risiko 5.1% 15.9%
Du Pen et al. 1990
Rate symptomorientierter Interventionen zur
erfolgreichen Therapie von Tumorschmerzen
Pharmakotherapie (intravenös, oral, rektal,
subkutan, sublingual, transdermal)
95 – 97 %
rückenmarknahe Verfahren (Opioide, Lokalanaesthetika und/oder andere Adjuvantien)
0-3%
ablative Verfahren
0-1%
Dyspnoe
Definition der American Thoracic Society (1999):
„... A subjective experience of breathing discomfort that consists of
qualitatively distinct sensations that vary in intensity.
The experience derives from interaction among multiple
physiological, psychological, social, and environmental factors, and
may induce secondary physiologic and behavioral responses. ...“
Dyspnoe
Prävalenz



Angaben zwischen 21 und 79%
Lungentumoren oder –metastasen als Ursache
zumeist Vorliegen von Risikofaktoren:





Raucheranamnese
Asthma, COPD
Bestrahlung der Lunge
Asbest-, Kohlen- bzw. Mehlstaub-Exposition
Angstzustände
Dyspnoe
Diagnosestellung durch Anamnese und körperliche
Untersuchung; Funktionstests, BGA etc. selten
erforderlich
Formen:



Ruhedyspnoe
Belastungsdyspnoe
situative Dyspnoe
Dyspnoe
Mechanismen:



erhöhter respiratorischer Bedarf (z.B. Belastung)
erhöhte ventilatorische Impedanz (z.B. Asthma, COPD)
pathologische Veränderungen an der respiratorischen
Muskulatur („Fatigue“)
LeGrand 2002
Dyspnoe
Auffälligkeiten:



erhöhte Atemarbeit (z.B. bei Obstruktion/Restriktion)
Recruitment zusätzlicher Muskelfasern, zur
Aufrechterhaltung der normalen Atmung
Zunahme der Atemtätigkeit aufgrund von Abweichungen
physiologischer Sollwerte (z.B. Hypoxämie, Hyperkapnie,
metabolische Azidose, Anämie)
Dyspnoe
Behandlungsprinzipien:



Ursache ermitteln und ggf. beseitigen
Atemnot lindern ohne neue belastende Symptome zu
erzeugen
Behandlungsoptionen mit Patient und Angehörigen
besprechen  Patient sollte Therapie als lohnend
ansehen
Dyspnoe
Intensitätsmessung der Dyspnoe:

unidimensionale Schätzskalen:


Dyspnoe-VAS
verbale Ratingskala (z.B. keine, leichte, mäßige, schwere,
unerträgliche Dyspnoe)
Lebensqualitätsinventarien:

QLQ-C30 der EORTC und Ergänzungsmodul für
Patienten mit Lungentumoren QLQ-LC13
Dyspnoe
spezifische Ursachen:







Bronchospasmus
Lungenödem
Pleuraerguss
Atemwegsverlegung
Anämie
trockene Atemwege
Angst
Kausale Behandlungsmöglichkeiten der Dyspnoe
Symptomatische Behandlungsmöglichkeiten der Dyspnoe I
Symptomatische Behandlungsmöglichkeiten der Dyspnoe II
Zusammenstellung gebräuchlicher Präparate zur
Pharmakotherapie der Dyspnoe – Teil 1
Zusammenstellung gebräuchlicher Präparate zur
Pharmakotherapie der Dyspnoe – Teil 2

PowerPoint-Präsentation