Schnittstelle Gynäkologie Plastische Chirurgie
Maria Deutinger,
D. Hoch, H. Klepetko, R.Bartsch, N. Gösseringer,
M. Kaltseis
Abt. für Plastische und Wiederherstellungschirurgie
Krankenanstalt Rudolfstiftung
Prim. Prof. Dr. Maria Deutinger
Themen
•
•
•
•
•
•
Augmentation
Mammahyperplasie
Bet
Lipofilling
Rekonstruktion
Labienkorrektur
Eingriffe an der Brust – was ist zu
beachten?
• Wunsch der Patientin
• Ästhetisches Ergebnis
• Therapeutisches Konzept
Kapselfibrose - Literatur
• Capsular Contractures: A Systematic Review
•
•
Araco A., Caruso R., Araco F., Overton J., Gravante G.,
PRS 2009 Dec;124(6): 1808-19
• Kapselfibrose: 1, : 1,3% – 30% ► 92 % in den ersten 12 Monaten
• 3% – 30% ► 92 % in den ersten 12 Monaten
Einteilung nach BAKER :
Grad I: Stadium ohne sichtbare oder tastbare Kapselfibrose.
Grad II: minimale Kapselfibrose kaum feststellbar. diskrete
Verhärtung der Brustimplantate zu ertasten.
Grad III: Leichte Kapselfibrose - Die Patienten fühlen eine
gewisse Spannung oder Festigkeit.
Grad IV : Sofort sichtbare starke Kapselfibrose teils mit
Schmerzen.
Kapselfibrose - Literatur
• Abhängig von:
•
Art der Operation: Rekonstruktion / Augmentation
•
► höheres Risiko bei Rekonstruktion (10,4%)
•
•
•
► höheres Risiko bei Radiatio
Kapselfibrose ohne Radiatio:
Kapselfibrose nach Radiatio:
•
0% – 40%
32% – 70%
Kapselfibrose - Literatur
• Art des Implantates: texturiert – glatt
•
► Risiko geringer bei texturierter Prothese
• Positionierung des Implantates: subglandulär – submuskulär
•
•
•
•
•
► Risiko höher wenn subglandulär
Studie v. Gutowski: 500 Patientinnen > 8x höher bei
subgland.Mammaaugm.
► Risiko ↓↓
je mehr Gewebe über dem Implantat,
je weniger Kontakt zum Drüsengewebe
Kapselfibrose - Literatur
• Vorbeugende Maßnahmen:
•
► Kohäsivgel gefüllte Implantate
•
► Manipulation intraoperativ vermeiden
•
► Perioperativ AB i.v.
Mammahypertrophie – MRT
estimated
probability
0,8
0,7
0,6
v
0,5
Möglichkeit
des Auftretens
eines
WS-Schadens
bzgl. der
Brustgröße
0,4
32 %
0,3
1750 g
0,2
Beidseitiges
Brustgewicht (g)
0,1
0
0
1000
2000
3000
4000
Mammahypertrophie
Kriterien für Kostenübernahme:
• BMI 26
• Resektionsgewicht 500g/Seite
•Körbchengröße > D
Mammahypertrophie
Rückenbeschwerden
100
80
60
VAS - SKALA
40
20
0
Über 500g
Präoperativ
Unter 500g
Postoperativ
Mammahypertrophie
Stillen postoperativ
• Breast feeding after aesthetic mammary
operations
• and cardiac operations through horizontal
• submammary skinincision
• Surg Gynecol Obstet 1993 Mar; 176(3): 267-70
• Deutinger M, Deutinger J.
Mamma CA - Mammahypertrophie
► BET - Reduktion bds
► Technik je nach Tumorsitz
Eingriffe an der Brust - Mamma CA
Onkologische Sicherheit
Rekonstruktion
Kosmesis
Zeitpunkt - Möglichkeiten
Mamma CA
70 – 80 % BET
20 – 30 % Mastektomie
Sofortrekonstruktion
MRM (Modifiziert radikale Mastektomie)
Spätrekonstruktion
SSM (Skin Sparing Mastektomie)
Areolasparing Mastektomie
Zeitpunkt - Möglichkeiten
Sofortrekonstruktion
• Erhalt Submammarfalte, Brusthaut
• Möglichkeit der primär ästhetischen Schnittführung
• Weniger Operationen erforderlich / Weniger Kosten
Spätrekonstruktion
• Wunsch der Patientin
• Medizinischer Grund
Zeitpunkt – Entscheidung der Patientin
Sofortrekonstruktion
• Wahrung des Körperbildes
• Kein weiterer Eingriff
Spätrekonstruktion
• Entscheidung der Patientin
• Keine Aufklärung bezügl.
•
Sofortrekonstruktion
Patientinnen - Zufriedenheit
0 = nicht zufrieden 1 = zufrieden
120
Ø 93%
100
80
MRM+Reko
SSM+Sofortreko
60
40
20
0
0
1
Sofortrekonstruktion (SSM) – onkologische Sicherheit
Authors
Year
No.patients
L.R. (%)
Follow UP (months)
Slavin et al
1998
51
2.0
45
Newman et al
1998
372
6.2
26
Simmons et al
1999
77
3.9
60
Toth et al
1999
50
0
51.5
Kroll et al
1999
114
7.0
72
Rivadeira et al
2000
71
5.1
49
Foster et al
2002
25
4.0
49
Medina-Franco et al
2002
176
4.5
73
Carlson et al
2003
539
5.5
65
Spiegel et al
2003
177
5.6
118
Gerber et al
2003
112
5.4
59
Downes et al
2005
38
2.6
53
Sofortrekonstruktion (SSM) – Rezidivrate
Jahr
Anzahl
Ø Alter
Rezidive (%)
F/U (months)
2004
3
47,3
0,0
46
2005
11
43,7
0,0
38
2006
10
45,9
0,0
25
2007
11
41,6
0,0
12
TOTAL
35
44,9
0,0
25
Nippel – sparing Mastektomie?
•
•
•
•
Nipple – Sparing Mastectomy and Immediate Tissue
Expander/Implant Breast Reconstruction
Constancer m Chen et al
PRS 2009 Dec;124(6): 1772-80
• 115x Mastektomie bei 66 Patientinnen + Sofortreko mit
Expander/Implantat
• >75x prophylaktisch
• >49x therapeutisch bei Mamma CA
•
•
> 111 Nippel – sparing
> 4 Areola – sparing
DIEP + Perforator CT
• Präoperative Darstellung der Perforator-Gefäße am
Abdomen mittels CT Angiographie
• beim DIEP (Deep-Inferior-Epigastric-Perforator-Flap)
CT - Angiographie
• Verbesserung der Reliabilität des Lappens
• bei verkürzter Op-Dauer
•▼
• Routine im klinischen Alltag
Eingriffe an der Brust – Lipofilling
Korrekturen
Vergrößerung
Brust
Asymmetrie
Rekonstruktion
Lipofilling
Die Korrektur von Konturdefekten
der weiblichen Brust reicht bis in 19. Jh.
1895 Czerny Plastischer Ersatz der Brustdrüse durch ein Lipom
Zentralbl. Chir. 27:72,
1986 Sydney R Coleman Lipofilling Gesicht
2007 Coleman Brustvergrößerung mit Eigenfett
2008 Zocchi und Delay
Seit 2007 Überreiter: prospektive kontrollierte Studie
Lipofilling
•
•
•
25 Patientinnen (Alter ø 49 Jahre; min. 18, max. 70 Jahre)
Durchschnittlich 2 Eingriffe pro Patientin ( 1 – 4 Eingriffe)
Nachuntersuchungszeitraum: Januar 2007 bis 2009
•
•
•
•
•
•
Indikationen:
15 Konturdefekte
3 Kapselfibrosen
3 Narbenadhaesionen
2 Radioderme
2 Mamma CA (Rekonstruktion)
Lipofilling - Absaugung
Infiltration mit Ringer-Lsg+Xylo+Epi
Absaugung mittels 10 ml Spritze
Lipofilling - Infiltration
eventuell Lösung von Narben
stumpfe Infiltrationskanülen !
nur Stichkanal auffüllen
Kontaktfläche !
Lipofilling - BODYJET
Absaugung + Aufarbeitung + Infiltration
Lipofilling - Dokumentation
□ Entnahmestelle und Menge
Gesamt ml
Abdomen
Hüfte:
 rechts links
Trochanter:  rechts links
Knie:
 rechts  links
□ Infiltrierte Gesamtmenge
Lokalisation
re
li
kontrollierte Studienbedingungen !
Rekonstruktion mit Lipofilling
St.p. Ablatio rechts
St.p. 1x Lipofilling
Mehrere Sitzungen notwendig
Regelmäßige Sono + MRT Kontrollen
Lipofilling + BRAVA
• Roger Khouri ► Brustvergrößerung mit Eigenfett
• ► Präoperative Expansion mit BRAVA – System
•
10h pro Tag, mehrere Wochen
• ► OP in Sedoanalgesie + LA
• ► Injektionstechnik!
• ► DISKUSSION: Mammographie – Kalzifikationen
•
► 50 Patientinnen in 5 Jahren
•
► sichere Methode
•
Lipofilling - Potentielle Risiken
• Fettgewebsnekrosen
• eventuelle Mikrokalzifizierungen
• radiologische Fehldiagnostik
• geringe Prädiktivität
Lipofilling - Studie
Vergleich der detektierten radiologischen Veränderungen
nach
verschiedenen Eingriffen an der Brust
•
•
•
•
Mammareduktionen
Mammarekonstruktionen
Brusterhaltende OP
Lipofilling
Methodik - Radiologische Evaluation
• Brustreduktion + Brustrekonstruktion + BET :
• Sonographie: Vergleich prä- und postoperativ
• Mammographie: Vergleich prä- und postoperativ
•
• MRT: bei unklaren Befunden
• Biopsie: bei unklaren Befunden
Methodik - Radiologische Evaluation
Lipofilling
•
•
•
•
•
Sonographie:
präop
1 Wo postop
1 Mo postop
4 Mo postop (präop 2. Sitzung)
•
•
•
Mammographie
präop
Patientinnen < Screeningalter: 12 Monate postop in 1 Ebene
•
•
•
Patientinnen > Screeningalter: 12 Monate postop in 2 Ebenen
MRT: bei unklaren Befunden
Biopsie: bei unklaren Befunden
Methodik - Radiologische Evaluation
• Fettgewebsnekrosen
•
(Mikro, Makrozysten, amorpher Kalk)
• Mikrokalk
• Architekturstörungen – Narbe
• Karzinomverdächtige Veränderungen
Methodik - Radiologische Evaluation
n = 78 (53 Eingriffe Brust, 25 Lipofilling)
Radiologische
Veränderungen
Nach Eingriffen
an der Brust
24,5 %
Karzinomverdächtige
Veränderungen
Lipofilling
32 %
Nach Eingriffen
an der Brust
0,53 %
Lipofilling
0%
Zukunft der
Mammarekonstruktion
•
•
•
•
Einfachere rekonstruktive Verfahren
Patientenwunsch
Zunahme der BET
Nichtchirurgische Behandlung des
Mammakarzinoms
• Behandlung in Brustzentren
Labien
reduktions
plastik
syn: Labienkorrektur
Labienreduktionsplastik
Ursachen
• konstitutionell,
• Alter,
• Multipara,
• hormonell,
• chronische Irritation (Manipulation, Geschlechtsverkehr,
Entzündung),
• Myelodysplastisches Syndrom (3)
• Idiopathisch, …
(1)
Pardo et al.; International Journal of Gynecology and Obstetrics 2006; 93: 38
(2)
Giraldo et al.; Plast Reconstr Surg 2004; 113: 1820
(3)
Kato et al.; Urology 1988; 31: 294
Schamlippenverkleinerung
Warum wünschen Frauen den Eingriff?
- Unzufriedenheit mit dem Aussehen des äußeren Genitales
(zu lange, unförmig, unsymmetrisch etc.)
- Das äußere Genitale wird als „hässlich“ oder „Missbildung“ empfunden
- Mentales Unwohlsein (best. Kleidung, öffentl. Bad, Sauna…)
- Geschlechtsverkehr wird als unangenehm empfunden
(emotionell & physisch)
- Schmerz/Unwohlsein (Radfahren, Wandern u.a. Sportarten, Sitzen…)
Labienreduktionsplastik
Warum wünschen Frauen den Eingriff?
Wichtige Zitate aus themenrelevanten Publikationen
“ Although some women require surgical reduction for
functional reasons, most seek size reduction of their labia
minora because of psychological concerns.” (1)
(1) Giraldo et al; Plast Reconstr Surg 2004; 113: 1820
Labienreduktionsplastik
• Zentrale Resektion und Z- Plastik
Labienreduktionsplastik
• Tangentiale Resektion mit W - Plastik
Labienreduktionsplastik
• V- Exzision mit anteriorem Lappen
Labienreduktionsplastik
• Einfache Resektion
Labienreduktionsplastik Amerika
2005 wurden 793 Eingriffe „vaginal rejuvenation“
2006 Anstieg auf 1030 Eingriffe
0.08% aller kosmetischen Eingriffe
Zunahme von etwa 30% (2005  2006) gehört die
Labienreduktionsplastik jedoch zu den drei sich am
schnellsten verbreitenden ästhetischen Eingriffen
American Society of Plastic Surgeons “2006 Cosmetic Plastic Surgery Trends” . Assessed April 16, 2007 r
Labienreduktionsplastik
Die ausführliche Literature Recherche zeigt…
Hypertrophie der labia minora ist selten. (1)
Studien mit wenigen Patientinnen (2)
nicht vergleichbar aufgrund unterschiedlicher
Behandlungsmethoden.
Das ästhetische Outcome wird in jeder Studie durch
den/die behandelnden Chirurgen beurteilt.
(1)
(2)
Rouzier et al.; Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 35
Pardo et al.; Int J Gyn Obstet 2006; 93: 38-43
Labienreduktionsplastik - Ergebnisse - Zitate
• Simple labial amputation „often results in a
poor aesthetic outcome and sometimes even
sexual dysfunction.“(1,2)
• The amputation does not prevent
postoperative discomfort and complications.“
(1)
• „To achieve a perfect aesthetic result, the
pigmented free edges of the labia minora
must be preserved.“ (1)
(1)
(2)
Rouzier et al.; Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 35
Munhoz et al.; Plast Reconstr Surg 2006; 118: 1237
Labienreduktionsplastik Ergebnisse Zitate
• Alter et al. 1998:
•
• Method:
• („simple“) wedge resection
•
•
•
•
Results and Complications:
„minimal postoperative discomfort“
„well satisfied/pleased with the result“
„good postoperative result“
• The authors describe no complications
n=4
follow up: ?
Labienreduktionsplastik ErgebnisseZitate
•
•
•
•
•
•
•
•
Giraldo et al. 2004:
n=15
follow up: 30 mo.
Method:
wedge resection via „90-degree Z-plasty“
Results and Complications
in 2 patients „minimal wound dehiscence“.
All patients were fully satisfied with the aesthetic result
All patients were satisfied with the functional result: problems of
discomfort and anxiety had resolved, they felt greater self-esteem
and confidence socially and in their personal relations.
• The authors describe no complications
Labienreduktionsplastik Ergebnisse Zitate
• Rouzier et al. 2000:
n=162
•
follow up (clin.): 1 mo - 30 mo.
• Method:
• wedge resection via „inferior V-shaped resection“
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Results and Complications:
Questionnaire (subjective):
89% satisfied with the aesthetic result
88% gained the aesthetic result they had expected
93% satisfied with the functional outcome
45% complained about postoperative discomfort, and
23% complained of entry dyspareunia for median 28 days
4% would not undergo the same procedure again.
The authors describe no complications
Labienreduktionsplastik Ergebnisse Zitate
Maas et al. 2000:
n=13
•
•
• Method:
• wedge resection via „W-shaped resection“
•
•
•
•
•
follow up: 2 mo. – 6 a
Results and Complications:
11 patients „uneventful“
1 patient: haematoma
1 patient: wound dehiscence
„minimal postoperative discomfort“: pain for max. 2 we.; swelling for
max. 4 we.
• All patients: „Satisfactory Appearance“.
• Postop., all patients were „pleased with the resolution of their original
problems“
• The authors describe no complications
Labienreduktionsplastik Ergebnisse Zitate
• Choi et al. 2000:
•
• Method:
• Excision of the central portion of the labium minus
•
•
•
•
n=6
follow up: ?
Results and Complications:
All patients were satisfied with the functional outcome
All patients were satisfied with the aestetic outcome
„excellent aesthetic results“
• The authors describe no complications
Labienreduktionsplastik Ergebnisse Zitate
• Pardo et al. 2000:
•
• Method:
• Laser labioplasty
•
•
•
•
n=55
follow up: 2 mo.
Results and Complications:
3 (5%): „minimal suture dehiscence“
2 (4%): „mild to moderate pain“ within the first postop. week
50 (91%): very satisfied with aesthetic outcome, 5 pts (9%):
satisfied
• All patients: very satisfied with functional outcome
• The authors describe no complications
Labienreduktionsplastik
Zusammenfassung
• Verschiedene plastisch chirurgische
Behandlungsmöglichkeiten
• Prinzip: die pigmentierten freien Ränder der labia minora sollen
bestmöglich erhalten werden
• Verschiedene chir. Methoden mit gutem Outcome
(subjektiv und klinisch)
• Keine ernsten Komplikationen
• Wesentlich ist: Erfahrung des behandelnden Chirurgen mit einer
bestimmten OP-Methode
Schamlippenverkleinerung Komplikationen
• Sensibilitätsverlust
• Verbreiterung, Bulging
• Verschiebung der Grenze Haut/Mukosa
• Verschiebung der Pigmentierung
(„Chessboard“)
• Wundheilungsstörung
• Narbenkontraktion
• Verengung des Introitus vaginae
• Verziehung der Harnröhrenöffnung
Rechtliche Grundlagen
• § 90 Abs 3 StGB bei Genitalverstümmelung
Leitlinien Genitalchirurgie

Schnittstelle_Gynaekologie_Plastische_Chirurgie