Public Health
Epidemiologie
EBM
Univ. Linz Gesundheitsmanagement
Lehrgang 2006
Dr. med. Franz Piribauer, MPH (Harvard93)
Arzt, Unternehmensberater, Task Manager
www.pico.at
PiCo, 01.12.2015, 1
Vorlesung – Aufbau
Epidemiologie – Grundbegriffe
EBM – Was ist es?
• Was ist Epidemiologie ?
– WHO - Definition und ihre Elemente
• Verbreitung und Ausbreitung
– Akute u. chron. Krankheit am Modell Wald
• Epidemiolgie Beobachten und Schließen aus:
– Studien - Design und Schlussfolgerungen
• EBM ist eine Praxis von 4 Schritten
• Durchblick Studien - Designs -> EBM
• Zusammenfassung
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Definition WHO
• Die Epidemiologie befaßt sich mit der Untersuchung
der Verteilung der Krankheiten, physiologischen
Variablen u. sozialen (Krankheits) Folgen in
Bevölkerungsgruppen sowie mit Faktoren die diese
Verteilung beeinflußen.
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Epidemiologie -beschreibende
und – schließende
• Beschreibende …..Verteilung von .......
– Verbreitung
– Ausbreitung -geschwindigkeit
» Im Anschauungsmodell Wald..
• Waldbrand
• Waldsterben durch sauren Regen
• Schließende …. Faktoren … die beinflussen.
– Studiendesigns
» Kohorten
» Case Control
–
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Beobachtung Waldbrand: Waldstück 1000
Bäume
• Verbreitung:
– Wieviel Bäume brennen im Augenblick?
– um 1 Uhr: 1 von 1000 oder 0,1 %
• Geschwindigkeit:
– Wieviel Bäume haben in der Stunde von 1-2 Uhr neu zu
brennen begonnen?
– 100 von 999 oder 10,01 / 100 Baum-stunden (Individuen x
Beobachtungszeit)
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Basisbegriffe der Epidemiologie
• Verbreitung = Prävalenz
– P = Anzahl / Beobachtete [%]
– ist eine “Ratio”
• Geschwindigkeit = Inzidenz (-rate)
– I(R) = Neue Fälle / Personenzeit [1/Personenjahre],
– Personenzeit: Beobachtete x Beobachtungszeit
– ist eine “Rate”
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Beobachtung Waldsterben: Waldstück 1000
Bäume
• Exposition: Saurer Regen u.a.,
Ergebnis, Risiko {Outcome, Risk}: Baumtod
• Verbreitung = Prävalenz (Ratio):
– Wieviel von den Bäumen die dem Risiko ausgesetzt waren
sind tot (Tot = 80% nadellose Äste an 1 Baum) ?
– am 20- Juni 1994: 100 von 1000: P = 10 [%]
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Waldsterben Fortsetzung: Waldstück 1000
Bäume
• Geschwindigkeit = Inzidenz (-rate)
– Wieviel von den anfangs noch gesunden Bäumen sind im
Zeitraum 20.6.94 - 19.6.95 abgestorben?
– in 1 Jahr: 10 von 900:
– IR =
» 1,1 / 100 Baumjahre
» 1,1 [ 100 Baumjahre -1] … das ist die gängigste Schreibweise
» 1,1 [ 1/ 100 Baumjahre]
» 0,011 [1/ Baumjahre]
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Nennerproblem und Rate:
GB93, S.18, Mortalität Leberzirrhose
• 440 Tote in Wien im Jahr 1993
– Rate von ?
» 440/alle WienerInnen ein Jahr beobachtet
» 440/1.700.000 Personenjahre
» 0,0002588235294118 [Personenjahre -1 ]
– 25,88 auf 100.000 [Wiener Personenjahre -1 ]
» Rohzahl, unbereinigte Rate {crude rate}
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weitere Basisbegriffe Epidemiologie
• Rohzahl {crude measures}
– Ratios und Raten für die gesamte (beobachtete) Bevölkerung
– “nicht standardisiert”
• spezifische Zahlen {specific measures}
– auf eine spezifische (Untergruppe) bezogen
– ein ganzer Satz {set of specific ...} beschreibt die
Gesamtgruppe
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Rohzahl, spezifische Zahlen am Beispiel
Waldsterben
• Rohzahl (Prävalenz, Inzidenzrate)
– die Zahlen unseres obigen Wald-Beispiels
» IR = 1,1 / 100 Baumjahre
• spezifische (Prävalenz, Inzidenzrate)
– wäre beim Waldsterben:
» IR (Jungbäume) = 0,1 / 100 Baumjahre
» IR (Altbäume) = 10 / 100 Baumjahre
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Studiendesign - Beobachtung:
Spezielle Maßzahlen
Hennekens CH, Buring JE, Epidemiology in Medicine, 1987
• Mortalität {mortality rate}
– Inzidenzrate: Tote / Zeit x Personen in Bevölkerung
• Letalität {case-fatality rate}
– Inzidenzrate: Tote / Zeit x Erkrankte Personen
– Letalität als Cumulative Inzidenz
» Annahme 1: Akute, vorrübergehende (Infektions) Krankheit
» Annahme 2: Alle Erkrankten werden bis zur endgültigen
Genesung beobachtet
» Ergebnis: Eine Ratio (1:10.000 … Masernbeispiel von gestern)
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Studiendesigns (types of studies)
Zusammenhang? Exposition -> Fall
Maßzahlen
• Beschreibend: Kein Beweis
– Beobachtung {Oberservational, Cross-sectional}
• Beweisend: Kausalzusammenhang belegt (evidence)
– Kohortenstudien (Cohort studies)
– Fall-Kontroll studien (Case-Control studies)
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Studiendesign:
(Nur-) Beobachtung {X-sectional,Obersvational}
• Für Zusammenhänge kein Beweis möglich
– Es besteht eine Beziehung zwischen Exposition und
Ergebnis (association between exposure and outcome)
– aber für Zusammenhänge lediglich ein möglicher Hinweis
(generating a hypothesis)
• Die Maßzahlen der beschreibenden Epidemiologie
sind
– Prävalenz
– CI: Kumulative Inzidenz:
– Inzidenz-Rate
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Studiendesign - Beobachtung: Maßzahlen
• Prävalenz [%]
• CI: Kumulative Inzidenz [%]
» Alle neu aufgetretenen Fälle in der gesamten
beobachteten Gruppe
• z.B.: alle neuen Grippe-Infektionen die in einem Schuljahr bei den
Schulkindern Wiens auftraten
• Anzahl der neuen Fälle / Anzahl der Personen am Beginn des
Zeitraums
» {Incidence Proportion}
• Inzidenz-Rate [Personenjahre -1 ]
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Schließende Epidemiologie
Studiendesign: Kohorte
• Typisch ist:
– Beobachtung von Personen - Zeit
– Die Personen gehören zu 2 Gruppen
– Eine Gruppe ist Exponiert {exposed}
» Die 2. Gruppe ist "unexposed„
• Vergleich der Anzahl der "Fälle
– RR = Risiko Ratio {syn. Relative Risk}
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RR = Risk Ratio
• Risiko in Gruppe 1 / Risiko in Gruppe 2
• RR = IRe / IR0
Personenzeit für
ein Individuum
IRe
IR0



t: Beobachtungs Zeit
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RR = 1: kein Risiko
• RR = IRe / IR0
– IRe = 2 Fälle / 100 Personenjahre
– IR0 = 1 Fall / 50 Personenjahre
• RR = ?
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Studiendesigns:
kausale Zusammenhänge feststellen
• Kohorten
– offene: Maßzahlen
– geschlossene: eigene Maßzahlen !
• Fall - Kontrollstudie (Case-Control):
– Typisch bei Case-Control ist:
•
•
•
•
Fälle sind alle bekannt: Gruppe 1
Eine Vergleichsgruppe wird gesucht: Gruppe 0
Die beiden Gruppe sollen sie weit wie möglich ähnlich sein
Die Unterschiede der Exposition dienen dann zur Erklärung des
Exposition-Risiko Zusammenhangs
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Sackett: What is EBM ....
Sackett DL, BMJ 1996; 312: 71-2
• Evidence-based medicine is the conscientious, explicit and judicious
use of current best evidence in making decisions about the care of
individual patients.
– conscientious, explicit....use.. ..current best....
– Evidence = Sachmittelbeweise; Beweisstücke, Nachweise
• The practice of evidence-based medicine means integrating individual
clinical expertise with the best available external clinical evidence from
systematic research
– individual clinical expertise.... .with.....
– best available external clinical evidence from systematic research
• Wer ist Sackett ?
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Evidence Based Medicine = Das Wissens Handwerk in 4 Schritten
© Grafik: Kastner Udo, 1999
• 1: Fragen – 2: Suchen – 3: Werten – 4: Übertragen
>20 Mio Artikel
Wertung
BS
CS
CINAHL
Health Star
MEDLINE
Cochrane Library
Best Evidence
EMBASE
P
B
Frage
J
© 1999 Dr. Udo Kastner
20. Jahrhundert
21. Jahrhundert
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Schritt 3: EBM - Inhaltliche (Güte) Strenge der
Interventions - Evidenz (RCTs u. a.) bewerten
I : mindestens 1 systematisches Review von vielen gut
“designten” RCTs
II: mindestens 1 ordentlich “designter” RCT von ausreichender
Größe
III: gut designte (nicht randomisierte) Studien, pre-post,
matched case control, cohort studies
IV: gut designte nicht experimentelle (observational) Studie
von mehreren Zentren
V: Meinung von Kapazitäten (respected authorities) basierend
auf klinischer Evidenz, deskriptive Studien, Berichte von
Experten Kommitees
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Würdigung (appraisal) der Evidenz 1
• Hirarchie der Studien (Studien - Designs)
– Rand.kontrol.Studie (RCT) vergleicht “Effectiveness” von
Interventionen
» Efficiacy vs. Effectiveness” !
– Kohorten Studien; Case Control Studien
» beschränkte Interventions Ergebnisse (Outcomes), LebenstilRisken, Krankheitsursachen; Nebenwirkungen
– Surveys (Querschnitts - Erhebungen)
– Decision Analysis (aus dem Operational Research)
» decision tree (M. Weinstein, Harvard)
» Quntifizierte Patientenperspektive (zb. standard gamble)
– Qualitative Studien
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Zusammenfassung 28.1.06
• Epidemiologie: Beobachten, beschreiben
– P [%], IR [Personenjahre -1 ], CI [%]
• Für Beweise von Zusammenhängen (schließen)
» Exposition (exposure; intervention) -> Ergebnis
(outcomes)
– Kohorten-Studien
– Fall – Kontroll – Studien
• EBM
– Ist ein Tun, ist ein Handwerk in 4 Schritten
– Hierarcharchie (I-V) der Evidenz ergibt sich aus Design der
Studien
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EBM Workshop Versicherungsträger - Universitätslehrgänge Public