Polyneuropathie
András Vincze-Nagy
Plau am See, 02.12.2009
Definition
Polyneuropathien (PNP) (Dyck et al. 1993, Mendell et al. 2001,
Neundörfer u. Heuß 2006, Pestronk 2008) sind generalisierte Erkrankungen des peripheren Nervensystems (PNS).
Zum PNS gehören alle außerhalb des Zentralnervensystems liegenden Teile der motorischen, sensiblen
und autonomen Nerven mit ihren Schwann-zellen und
ganglionären Satellitenzellen, ihren binde-gewebigen
Hüllstrukturen (Peri- und Epineurium) sowie den sie
versorgenden Blut- und Lymphgefäßen.
Periphere Nervensystem
Ätiologie
Genetisch bedingt
• HMSN (hereditäre motorisch-sensible Neuropathien)
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Typ I Marie-Charcot-Tooth (demielinisierende PNP)
Typ II neurogene Muskelatrophie Marie-Charcot-Tooth
Typ III hypertrophe Neuropathie Déjerine-Sottas
Typ IV hypertrophe Neuropathie bei Refsum-Syndrom
Typ V mit spastischer Paraparese, Typ VI mit Optikusatrophie, Typ VII mit Retinitis
pigmentosa
Akut intermittierende Porphyrie
Primäre Amyloidose
Hereditäre Neuropathie mit Neigung zu Druckparesen
PNP mit Riesenaxonen
Ätiologie
Stoffwechselstörungen (metabolisch)
• Diabetes mellitus
• Hyperurikämie (Gicht)
• Niereninsuffizienz
• Leberzirrhose
• Hyperlipidämie
• Hypothyreose
• Akromegalie
Ätiologie
Nutritiv, Resorptionsstörungen
• Alkoholismus
• Thiamin-Mangel
• Vit.-B12-Mangel
• Vit.-B6-Mangel
• Riboflavin-Mangel
• Folsäuremangel
• Pellagra
• Vit.-E-Mangel
Ätiologie
Paraneoplastisch
• Myelosen
• Plasmozytom
• B-Zell-Lyphom
• Kryoglobulinämie
• Thymom
• POEMS-Komplex (Crow-Fukase-Syndrom, progressive periphere PNP mit
Muskelschwäche, Oraganomegalie, Endokrinopathie, Dysglobulinämie (M-Gradient) und
Haut(=Skin)-Veränderungen)
Ätiologie
Exogen toxisch
• Gifte: Blei, Qeucksilber, Arsen, Thallium, Triarylphosphat,
Lösungsmittel, Insektizide
• Medikamente: Isonazid, Nitrofuranton, Zytostatika,
Hydralazin, Meprobamat, Disulfiram, Thalidomid,
Cholroquin, Hydantoin, Indometazin, Statine
Ätiologie
Systemerkrankungen
• Kollagenosen: Lupus erythematodes disseminatus, SjörgenSyndrom I, Sklerodermie, Wegner-Granulomatose
• Rheumatoide Arthritis, Sarkoidose
• Arteriitiden: Panarteriitis nodosa, thrombotische
Mikroangiopathien
• Arteriosklerose, ischämisch bedingte PNP
• Autoimmunologisch: CIDP (chronisch inflammatorische
demyelisierende PNP)
Ätiologie
Infektionskrankheiten: HIV, Borreliose, Lues, Lepra, Parotitis
epidemica (Mumps), Mononucleosis infectiosa, Röteln,
Herpes zoster, Typhus abdominalis, Paratyphus, Diphterie,
Botulismus, Fleckfieber
Schwangerschaft: Ursache unklar, Ernährungsstörung in PNS,
Stoffwechselstörung
Serogenetisch: Allergischen Serumkrankheit, insb. Nach
Imphungen
Idiopathisch: Guillain-Barré-Syndrom
Ätiologie
Manifestationstypen
• Die Polyneuropathien werden nach dem
zeitlichen Verlauf nach den betroffenen
Systemen (motorisch / sensibel / autonom /
sensomotorisch) und nach der Verteilung der
Symptome (symmetrisch / asymmetrisch)
unterschieden.
Manifestationstypen
Distal symmetrischer Verteilungstyp
• Symmetrisch-sensibler Manifestationstyp
– Distal betonte symmetrische Sensibilitätsstörungen
– Reflexabschwächung/-verlust, in der Regel zuerst
die Achillessehnenreflexe
Beispiele: alkoholische PNP, nephrogene PNP, Großteil
der diabetischen PNP, chronisch axonale PNP
unklarer Ätiologie
Manifestationstypen
Subtyp Small-Fiber-Neuropathie
Distal betonte Sensibilitätsstörungen und Schmerzen
ohne weitere Symptome
• Symmetrisch-sensomotorischer Manifestationstyp
– Symmetrisch angeordnete sensible und motorische Ausfälle bzw. vorwiegend motorische
Ausfälle
Beispiele: GBS, akute intermittierende Porphy-rie,
hereditäre motorische und sensible Neuro-pathien,
Critical Illness Polyneuropathy, CIP
Manifestationstypen
Subtyp Small-Fiber-Neuropathie
Hierzu entwickelt sich ein Teil der PNP mit
symmetrisch-sensiblem Manifestationstyp
• Distal symmetrische PNP mit ausgeprägten
autonomen Symptomen
– Sensible oder sensomotorische PNP mit
ausgeprägten autonomen Störungen
Beispiele: Amyloid-PNP, diabetische autonome
Neuropathie, hereditäre sensible und autonome
Neuropathie (HSAN)
Manifestationstypen
Asymmetrische Manifestationstypen
• Mononeuropathia multiplex mit Ausfällen
entsprechend dem Versorgungsmuster einzelner
Nerven
• Schwerpunkt-PNP mit zusätzlich symmetrischsensiblen und/oder symmetrisch-motorischen distal
betonten Ausfällen
Beispiele: vaskulitische NP, diab. Amyotrophie,
multifokal motorische NP, Lewis-Sumner-Syndrom,
Borreliose-NP, Zoster-Neuritis, neuralgische
Schulteramyotrophie
Manifestationstypen
Proximale oder proximale und distale Verteilung
• Proximal: Plexusneuritis, proximale diabetische
Neuropathie
• Proximal und distal: GBS, CIDP, Porphyrie
(Wurzelbeteiligung)
Pathologie
Grundsätzlich:
• Degeneration des Axon (axonale-PNP)
• Veränderung der Schwann-Myelinscheide
(Markscheidenbefall/demyelinisierende-PNP)
Histologisch:
• Axondegeneration durch toxische
Stoffwechselprodukte (PNP bei
Stoffwechselstörungen, Diabetes mellitus, Alkohol,
toxisch, paraneoplastisch, vaskulär)
• Demyelinisierung (PNP bei Polyradikulitis, HMSN I)
demieliniz
Klinisch
Allgemein:
• chlinisch progrediente Entwicklung
• selten akut
– meist mit Hirnnervenbeteiligung
– Landry-Paralyse (aufsteigenden Lähmungen bis
Atemlähmung und Tod)
Klinisch
Sensibilitätsstörungen:
• aufgehobener Vibrations- und Lagesinn,
strumpfförmige Hypästhesien für Berührung-,
Schmerz-, und Temperatursinn
• symmetrische, distale Parästhesien und
Brennschmerzen
• Druckdolenz peripherer Nerven
• Ataxie („Pseudotabes diabetica“)
Klinisch
Motorisch:
• Unruhe der Beine (restless legs)
• schlaffe Lähmung und Atrophie der
Tibialislogenmuskulatur und der Mm. interossei
• Reflexabschwächung insb. an der unteren Extremität
• Wadenkrämpfe oder faszikuläre Muskelzuckungen
Klinisch
Vegetativ:
• tropische Störungen (Haut bis zum Ulcus cruris)
• Hyperhidrose
• brüchige Nägel
• Blasenstörungen
• Diarrhoen
• Potenzstörungen
• Arthropathien und Ostheopathie (meid an der
unteren Extremität)
Klinisch
• Die Pathologie der peripheren Nerven kann
sensorisch, motorisch oder alle Axone betreffen.
Klinisch
Symptome
Sensorisch
Motorisch
Obere
Extremität
- handschuhförmige Hypound Parästhesien
- Feinmotorische Störung
der kleinen Fingern wegen
aufgehobenen
Berührungssinn
- Lähmung der
Greiffähigkeit der
Hände
Untere
Extremität
- strumpfförmige Hypound Parästhesien
- Unsicherheit der Haltung
und des Gangs, insb. in
Dunkeln oder wenn die
Augen geschlossen sind
- Fußheberparese
- Unmöglichkeit zu
laufen, klettern,
Treppen steigen
Reflex
Klinisch
Zeichen
Sensorisch
Motorisch
Reflex
Obere
Extremität
- handschuhförmige
Sensibilitätsstörungen (alle
Modalitäten)
- sensorische Ataxie in den
Fingern und Händen
- distales Motoneuron
Zeichen
in den Händen
- verminderte
Reflexe insb. RPR
Untere
Extremität
- strumpfförmige
Sensibilitätsstörungen (alle
Modalitäten)
- sensorische Ataxie in den
Füßen und Beinen
- Romberg positiv
- distales Motoneuron
Zeichen
in den Füßen und
Beinen
- verminderte
Reflexe insb. ASR
Diagnostik - Anamnese
• chronische oder akute Beschwerdenentwicklung
• Ausfallmuster
– sensibel
– motorisch
– vegetativ
– distal oder proximal betont
• Hirnnervenbetonung
• Vorerkrankungen
• Einnahme von Medikamenten
Diagnostik - Neurologisch
gestörte Tiefensensibilität
• Vibrationsempfindung herabgesetzt
• strumpfförmige Hypästhesien (Schmerz- und
Temperaturwahrnehmung)
• Druckschmerzhaftigkeit der Nervenenden in der
Muskulatur
Reflexstatus
• MER abgeschwächt oder fehlend, motorische
Paresen möglich
Diagnostik - Labor
• Basisdiagnostik: BSG, CRP, Diff. BB, Elektrolyte, Leberund Nierenwerte, Immunfixation, Bence-JonesProteinurie, TSH
• Diabetes mellitus: Nüchternblutzucker, orale
Glukosetoleranztest, BZTP und HbA1c zur
Verlaufskontrolle bei Diabetes
• Alkoholmissbrauch: Transaminasen, MCV, CDT,
Vitamine
• Funikuläre Myelose: Vitamin B12
Diagnostik - NLG
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Armen
sensible – N. medianus, ulnaris, radialis superficialis
motorisch – N. medianus, ulnaris
Beinen
sensible - N. suralis, peronaeus superficialis
motorisch – N. peronaeus, tibialis
• Verlangsamung der sensiblen Überleitung, motorische
NLG-Verlangsamung (Demyelinisierung)
• verminderte Amplitude (axonaler Degeneration)
Diagnostik - EMG
• Fibrillationen
• Reinnervationszeichen
• gelichtetes Interferenzmuster bei maximaler
Stimulation (verminderte Innervierung durch
Axonschädigung)
Diagnostik – Sonstige
N. suralis-biopsie + Histo:
• Unterscheidung Demyelinisierung und axonaler
Befall mögl.
• Einlagerungen (Amyloid)
• Reduktion der markhaltigen Nervenfasern
Muskelbiopsie:
• betroffener Muskulatur, die aber noch nicht völlig
paretisch ist
• Histo: neurogene Muskelatrophie
Diagnostik – Sonstige
Lumbarpunktion:
• klarer Liquor, meist Normalbefund für Zellzahl,
Eiweiß und Zucker
Genetische Unteruschungen
• 1.4 Mb Tandem-Duplikation in 17p11.2–12
Periphere-Myelin-Protein-22-(PMP22-)Gen
(demyelinisierende hereditäre PNP)
• CMT1A-Duplikation - reziproke Deletion des PMP22Gens (HNPP)
Diagnostik – Sonstige
Röntgen-Thorax
Lungenfunktion
Erweiterte Tumorsuche (Thorax-Abdomen-CT oder
MRT, gynäkologische oder urologische Untersuchung,
Hämoccult-Test, Röntgen von Röhrenknochen und
Schädel/Wirbelsäule, Ösophagogastroskopie,
Koloskopie, Jamshidi-Punktion)
Rektumbiopsie
Augenarzt, Schirmer-Test
Therapie
Therapie der Ursache steht an erste Stelle
• Ausschaltung etwaiger Noxen (z. B. Alkoholkarenz)
• Behandlung der Grundkrankheit (z. B. Einstellung
eines DM, Substitution von Vit.)
Physiotherapie
Schmerzbekämpfung – ASS, Paracetamol, trizyklische
Antidepressiva
Selbsthilfegruppen – Gesprächskreis für Menschen mit
PNP
Therapie
Medikamentös
• alpha-Liponsäure (Thioctacid) – Kurzinfusion und oral
bei Parästhesien und Schmerzen
• Vit. B1 (Thiamin, Benfotiamin) + Vit. B6 (Milgamma)
Kaps 3x2/Tag (insb. bei alkoholbedingter PNP)
Literatur
Diagnostik bei Polyneuropathien, Leitlinien der DGN
2008
Neurologie und Psychiatrie für Studium und Praxis,
Gleixner, Müller, Wirth, 2009/10
Essential Neurology, Iain Wilkinson & Graham Lennox,
2005

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