Die Polyneuropathie:
Diagnose und Therapie
PD Dr. med. Hendrik Pels
Nerv – Aufbau und Funktion
 PNP ist Überbegriff der Erkrankungen peripherer Nerven
 Der Nerv ist die anatomische Struktur, die der Erregungsleitung dient
 Nerv besteht aus zahlreichen gebündelten Nervenfasern (Axone mit
Myelinscheide) und dem umgebenden Bindegewebe
 Nach Funktion werden motorische, sensible und gemischte Nerven
unterschieden
 Efferenz: Impulsenstehung in der Hirnrinde – Rückenmark –
Spinalnerven – Plexus (Nervengeflecht) – periphere Nerven - Muskeln
 Afferenz: sensibler Reiz – peripherer Nerv – Rückenmark- Gehirn
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Nerv – Aufbau und Funktion
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Polyneuropathie –
Lokalisation der Schädigung
 Axonopathie: Axondegeneration bei zunächst
erhaltener Nervenscheide
• Verminderung der Anzahl der Neurone
• Verminderung des Nervensummenaktionspotentials
 Demyelinisierung: Schädigung in der Myelinscheide
• Verringerung der Nervenleitgeschwindigkeit
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Polyneuropathie – Ursachen
Ursachen der sekundären Polyneuropathie
Autoimmunologische Erkrankungen
(z. B. Guillain-Barré-Syndrom)
Entzündliche Erkrankungen
(z. B. HIV, Varizellen, Borrelia burgdorferi, Mycobact. leprae)
Metabolische Erkrankungen
(z. B. Diabetes mellitus, Vitamin-Mangel (z. B. Beriberi),
Leber-/Nieren-(Urämie)/Schilddrüsenerkrankungen)
Typ der
Polyneuropathie
vorwiegend
demyelinisierend
vorwiegend axonal
vorwiegend axonal,
aber häufig auch
Demyelinisierung
Toxische Neuropathie




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Zyklische Kohlenwasserstoffe (z. B. Benzol, Phenol)
Schwermetalle
Methanol, Ethanol
Chemotherapeutika, andere Medikamente
(z. B. Omeprazol)
vorwiegend axonal,
aber gelegentlich auch
demyelinisierende
Komponente
Polyneuropathie – Ursache
Andere
Diabetes
25 %
30 %
15 %
30 %
Medikamente
Andere: >200 verschiedene Ursachen
Alkohol
Polyneuropathie –
unterschiedliche Ursachen
Angeborene (hereditäre)
Polyneuropathien:
•durch symmetrisch atrophische Paresen
-Storchenbeine
-Hohlfüße
-Krallenzehen
Typisch ist der sog. Steppergang
Ursachen der peripheren
Neuropathie beim multiplen Myelom
 Myelom-assoziiert:
• Mechanische Kompression (Spinalkompression, Radikulopathie)
• Perineurale oder perivaskuläre Immunglobulin-Ablagerungen
• Antikörperbildung (z. B. MAG/GM1) gegen neuronale Antigene
(IgM > IgG > IgA)
• Hyperviskosität infolge Paraproteinämie
 Begleiterkrankungen:
• Diabetes mellitus
 Anteil der diabet. Neuropathie an PN: 44 %
 42 % der Pat. mit DM entwickeln PN
• Alkohol
 Therapie-assoziiert:
• Zytostatika/Thalidomid/Bortezomib/
seltener Lenalidomid
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Therapie-assoziierte Polyneuropathie –
Zielstrukturen von Thal und Borte
rein sensibel
sensomotorisch
Thalidomid1,2
Bortezomib3,4
ja
ja
gelegentlich
vorwiegend
ja
ja
gelegentlich
gelegentlich
nein
nein
Peripheres Nervensystem
axonale Beteiligung
Schwann-Zellen und Myelin
dünne afferente Fasern
(Aβ-, Aδ-, C-Fasern)
Hinterwurzelganglion
Rückenmark
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1. McBride WG, Teratology 1974; 10: 283–291
2. Laaksonen S et al., Electromyogr Clin Neurophysiol 2005; 45: 75–86
3. Argyriou AA et al., Blood 2008; 112: 1593–1599
4. Cata JP et al., J Pain 2007; 8: 296–306
Polyneuropathie – Symptome
 Sensorisches Nervensystem
• Hypästhesie, Parästhesie, Hyperästhesie
• Störung der Oberflächensensibilität (Berührungsempfinden,
Schmerzempfinden, Temperaturempfinden)
• Störung der Tiefensensibilität (Vibrationsempfinden, Lagesinn)
• Neuropathischer Schmerz
 Motorisches Nervensystem
• Kraftminderung, Parese
• Muskelkrämpfe
• Abschwächung der Reflexe
 Autonomes System
•
•
•
•
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Trophische Störungen (Geschwüre)
Hypotension, Bradykardie
Gastroparese (Obstipation, Diarrhö)
Beeinträchtigung des Urogenitalsystems
Polyneuropathie –
Neuropathische Schmerzen
Schmerzen werden
beschrieben als :
•brennend
•reißend
•ziehend
•stechend
•elektrisierend (Strom)
•Normale Berührung wird als
schmerzhaft empfunden
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Polyneuropathie – Diagnostik
 Obligat:
• Anamnese (“Ask the right question!”)
• Klinisch neurologische Untersuchung
 Sensibilität, Muskelreflexe, Muskelkraft
• Labor (z. B. Serum-/Urin-Elpho, HbA1c, Glucose, Vit. B12)
• Elektrophysiologische Untersuchung (EMG/NCS)
 DD: Neuropathie/Myopathie
 DD: Polyneuropathie/periphere Neuropathien (z. B. Radikulopathien)
 DD: axonal/demyelinisierend
 Fakultativ:
• Erweitertes Labor (z. B. RF, Porphyriediagnostik,
Antikörperbestimmung, serologische infektiologische Diagnostik)
• Liquorpunktion (Ausschluss von DD)
• Muskel-/Nerv-/Hautbiopsie
• Genetische Diagnostik
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Diagnostische Tests:
Prüfung Sensibilität (Hypästhesie / Allodynie)
Diagnostische Tests:
Prüfung Sensibilität (Hyperalgesie / Hypalgesie)
Diagnostische Tests:
Prüfung Vibrationsempfinden (Pallhypästhesie)
Diagnostische Tests:
Prüfung Muskeleigenreflexe (ASR)
Therapie der Polyneuropathie
Keine generelle Therapieempfehlung möglich!
Therapie richtet sich nach Grunderkrankung
•Bei Diabetes: optimale BZ-Einstellung
•Bei alkoholischer/toxischer/zytostatikainduzierter PNP: Vermeiden
der auslösenden Substanz
•Bei paraproteinämischer PNP: Behandlung der Paraproteinämie
Prinzipiell sinnvoll: Behandlung neuropathischer Schmerzen
Behandlungsmöglichkeiten
- allgemein Ziel der Schmerztherapie ist die Schmerzlinderung
(Schmerzbeseitigung ist nicht immer möglich)
 Frühzeitiger Beginn
 Chronifizierung vorbeugen (Schmerzgedächtnis)
 Medikamentöse Therapie
 Nichtmedikamentöse Therapie
 Konsequente Durchführung der Behandlung
 Ihre aktive Mitarbeit erforderlich
Medikamentöse Therapie
 Zur Behandlung neuropathischer Schmerzen sind die sog.
„einfachen Schmerzmittel“ nicht geeignet, z. B. ASS und
Paracetamol
Heute werden eingesetzt:
 Präparate, die ursprünglich zur Behandlung
von epileptischen Anfällen (Antiepileptika)
und depressiven Erkrankungen
(Antidepressiva) entwickelt wurden
 Starke Schmerzmittel aus der
Gruppe der Opioid-Analgetika
 Kombinationstherapie
Antiepileptika

Gemeinsamkeiten von Nervenschmerzen und Epilepsie:
- Übererregung von Nervenzellen
- übermäßige Aussendung von Nervenimpulsen
- gesteigerte Freisetzung von Nervenbotenstoffen

Antiepileptika stabilisieren, d.h. beruhigen die Nervenzellen
- Reduzierung der gesteigerte Aussendung von Signalen und Botenstoffen

Dämpfung der gesteigerten Nervenaktivität durch Antiepileptika
- wichtige Medikamente bei der Epilepsie-Behandlung
- anerkannt wirksame Medikamente zur Behandlung von Nervenschmerzen

Moderne Antiepileptika
- gezielte Dämpfung der Weiterleitung von Schmerzreizen
- beruhigende Beeinflussung weiterer Nervenzellen führt darüber hinaus
auch zur Angstlösung und Schlafverbesserung
Antidepressiva
 Antidepressiva, primär zur Behandlung von Depressionen
 Fester Bestandteil in der Therapie neuropathischer Schmerzen
 Gute schmerzlindernde Wirksamkeit seit Jahren bekannt
 Besondere Wirksamkeit bei lang anhaltenden, brennenden
Schmerzsensationen
 In erster Linie Einsatz älterer, sog. „trizyklischer Antidepressiva“
 Neuere Antidepressiva, z. B. SSRI, werden geprüft
Opioid-haltige Schmerzmittel
 Morphin (aus Opium) und chemische Verwandte, die Opioide
 Blockade von „Opioidrezeptoren“ und dadurch Hemmung der
Erregbarkeit von Nervenzellen
 Opioid-haltige Schmerzmittel bei vielen Arten von starken und
stärksten Schmerzen, z. B. nach Operation, oder bei
Dauerbehandlung chronischer Schmerzen
 Praktisch keine Suchtgefahr bei den neuesten,
lang wirksamen Opioiden (Retard-Tabletten)
 Langsam absetzen
Nichtmedikamentöse
Therapieverfahren
 Physikalische Therapien
(z. B. Wärme- oder Kältetherapie)
 Physiotherapie
(z. B. Krankengymnastik, Rückenschule)
 Psychologische Behandlungsverfahren
(z. B. Schmerzbewältigung, Entspannungsverfahren,
psychotherapeutische Verfahren)
 TENS-Behandlung
(elektrische Nervenstimulation) ??
 Akupunktur ??
Verlaufskontrolle der
Schmerzreduktion
Die Schmerzmessung dient auch dazu,
die Therapie individuell anzupassen
Numerische Ratingskala (NRS)
0
1
2
keine
Schmerzen
3
4
5
6
7
8
9 10
stärkste vorstellbare
Schmerzen

Doz. Dr. med. Hendrik Pels, Regensburg