Sekundäre
Amenorrhoe
C Tempfer
Frauenklinik Stiftung Marienhospital
Herne
Ruhr Universität Bochum
 Definition
Primäre Amenorrhoe
 keine Menstruationsblutung bis zum 16.
Lebensjahr
Sekundäre Amenorrhoe
 keine Menstruationsblutung für 3 Zyklen/6
Monate bei früherer Menstruationsblutung
 Ovarielle Insuffizienz
WHO I
 Hypothalamus/Hypophyse Insuffizienz
WHO II
Hypothalamus/Hypophyse Dysfunktion
WHO III
Ovarielle Insuffizienz
WHO IV
Hyperprolaktinämie
WHO V-VII
Ovarian Insufficiency
WHO I
 Hypothalamus - Insuffizienz
 Ursache: Reduktion GnRH-Sekretion
 FSH, LH niedrig, Anovulation, E2 niedrig
 sekundär: Diät, Gewicht, Athletinnen-Triade
 typisch: FSH normal/low >LH, E2 low
 DD: primär idiopathisch od. mit Ansomie: Kallmann;
Sheehan (schwerer p.p. Blutverlust); Infiltration
Ovarian Insufficiency
WHO II
 Hypothalamus/Hypophyse - Dysfunktion
 FSH, E2 normal
 H-H-G-Achse oB
 2/3 PCOS
 DD: AND-Tumor
 Cushing (24h-Urin-Cortisol)
 21-Hydroxylase-Mg.
1/1/2 von 201; 17-OHP erhöht: 1/430
 Ovarian Insufficiency
WHO III
 Ovar; FSH hoch
 Vorzeitige Menopause – POF <40a
 18/30000 prim. amen; 1/3 Chromosome (4/6 X0)
 sek. Amen. <1% (X0-Mosaik; fragile X)
 Ursachen:
 iatrogen - idiopathisch - Autoimmunerkrankung
 Ovarian Insufficiency
WHO IV
 Prolaktin (2 x >20 ng/mL)
 30-83% Galaktorrhoe
Prolaktinom
Sekundäre Hyperprolaktinämie
 Hypothyreose - TSH
 thyreotrope Adenohyperplasie d. HVL
 Ovarielle Insuffizienz
WHO I
 E2, FSH, LH niedrig
WHO II
 E2 normal, TES, DHEA-S erhöht
WHO III
 FSH erhöht, E2 niedrig
WHO IV
 PRL erhöht
WHO V-VII
 Sekundäre Amenorrhoe
Ovar 40%
Hypothalamus 35%
Hypophyse 15%
Uterus 5%
Andere
WHO I
Hypothalamus
Reduzierte GnRH-Sekretion
Reduzierte Gn-Pulse, kein LH-peak,
Anovulation
LH variabel, FSH – low/normal; >LH
Anorexie, Gewichtsabnahme, Stress,
Exercise, Krankheit, body fat mass
(Couzinet 1999)
WHO I
Hypothalamus
 Gewicht: ab -10% Idealgewichtes
 auch ohne Gewichtsabnahme möglich
 Vergleich WHO I, normaler BMI vs. Kontrollen
 sign. geringere body fat mass (Laughlin 1998)
 Athletinnen-Triade
 Amenorrhoe, Essstörung, Osteopenie
 Stress, Erkrankung (MCI, Verbrennung)
WHO I
Hypothalamus
Ursache weg - recovery 83% (Perkins
2001)
Idiopathisch - Prognose ungünstig
 Erfolg 30 vs. 70%; n=28 (Perkins 2001)
n=93, WHO I
 Prädiktoren: höherer BMI, höheres
AND (Falsetti 2002)
WHO I
Therapie
 Zufuhr Kalorien, Beseitigung der
Ursache (Diät, Sport): >80%
Erfolg
 Idiopathisch:
 cognitive behavioral therapy
n=16; RCT: CBT vs. Observation (Berga 2003)
Eumenorrhoe: 6/8 vs. 2/8
Hypothalamus
WHO I
Leptin niedrig
 Leptintherapie
(Welt 2004)
selten: Infiltration
Lymphom, Sarkoidose, Zyste,
Craniopharyngeom, Meningeom
GnRH-Defizienz +/- PRL
meist: neurolog. Symptome
Hypophyse
Andere Ursachen
hypophysäre Insuffizienz
Sheehan-Syndrom (14/109 sev. p.p.
hemorrhage)
Infarkt, Irrad., Hypophysitis
Hämochromatose (FA!, DM, Bronzehaut,
Herz-, Lebererkrankung)
Nierenversagen: 30% +PRL; Dialyse: 80%
WHO II
H-H-O
Normogonadotropic normoestrogenic
anovulation
Häufigste Ursache der
anovulatorischen Infertilität
40% aller sekund. Amenorrhoen
PCOS: 5-8% aller Frauen im
reproduktiven Alter
PCOS
Stein & Leventhal 1935
 Amenorrhoe
 Hirsutismus
 Adipositas
 polyzystische Ovarien
PCOS
1990 criteria (both 1 and 2)
1. Chronic anovulation
2. Clinical and/or biochemical signs of
hyperandrogenism and exclusion of other
etiologies
National Institutes of Health
PCOS
Revised diagnostic criteria of PCOS (2/3)
1. Oligomenorrhea (>35 days) or
amenorrhea
2. Clinical and/or biochemical signs of
hyperandrogenism
3. PCO
and exclusion of other etiologies (congenital adrenal hyperplasia, androgensecreting tumors, Cushing´s syndrome)
The 2003 Rotterdam Consensus Workshop (ESHRE & ASRM)
PCO
Polyzstisches Ovar
• ≥12 follicles in ONE ovary <10mm
in diameter and/or increased ovarian
volume (>10ml)
Polyzystisches Ovar = PCOS
25% of normally ovulating women
without hyperandrogenism also have
PCO at sonography!
WHO II
DDs
PCOS
insulin resistance
50-70% of PCOS
By 40a, 40% of PCOS-patients:
type II diabetes
Obesity most common cause of IR
and hyperinsulinemia
Screening for IR in PCOS patients?
• Obese women with PCOS should be
screened for metabolic syndrome,
including glucose intolerance with an oGTT
• No tests of insulin resistance are
necessary to make the diagnosis of PCOS,
nor are they needed to select treatments
2003 Rotterdam PCOS Consensus, Fertil Steril 2004
PCOS
Long-Term Health Risks
 Type II DM (x3-7)
 CVD
 Endometrial cancer
PCOS is associated with a significantly
increased risk:
• Maternal
–
–
–
–
GDM
PIH
Preeclampsia
C-Section
• Neonatal
– Admission to NICU
– Perinatal Mortality
– Premature Delivery
A meta-analysis of pregnancy outcomes in women with polycystic ovary syndrome.
Boomsma et al. , Hum Reprod Update 2006
PCOS & adverse pregnancy outcome
Boomsma et al. 2006
PCOS & adverse pregnancy outcome
Boomsma et al. 2006
PCOS & adverse pregnancy outcome
Boomsma et al.2006
WHO III
Ovar
 POF
<40a (neg. feedback E2, Inhibin A,B fehlt)
Intermitt. Ovulationen!; FSH hoch
 Ursachen:
Idiopathisch, iatrogen (Irrad, CHT, OP)
Autoimmunerkrankung (10%)
Lymphozyt. Infiltration Thecazellen
Meist: Anti-adrenale AKs
oft Jahre VOR NN-Insuffizienz
WHO III
Ovar
Karyotyp (immer)
loss of portion of X-chromosome, X0
(Mosaik), presence of Y (gonadectomy!)
Fragile X premutation
12% wenn Familie mit POF; Retardierung
Autoimmunthyreoiditis
Assoziation (30%) vs. Ursache?
TSH, SD-AKs
WHO III
Ovar
OC, HRT (immer)
Langzeitrisiken
cave: Fertilität (HRT vs. OC)
AMH – keine Routineuntersuchung
WHO IV
Hypophyse
Hyperprolaktinämie
PRL unterdrückt GnRH
GnRH, LH, FSH niedrig, E2 niedrig,
PRL erhöht
PRL-Regulation durch Inhibition d.
hypothalam. Dopamin
Trauma, Tumor reduziert DOP-PRL hoch
WHO IV
Hypophyse
+/- Galaktorrhoe
Stress, Sex, Schlaf, Essen: +PRL
2 x Messung
(Couzinet 1999)
PRL-Stimulation d. E2, TSH
Hypothyreose
40% PRL gering erhöht; wichtige DD zu
Mikroprolaktinom!
WHO IV
Hypophyse
Hyperprolaktinämie
n=271 (Berinder 2005)
Oligo-, Amenorrhoe: 87%
Galaktorrhoe: 47%
kein Unterschied PRL Galaktorrhoe y/n
Mikroadenom: 63%
Makroadenom: 8%
Idiopathisch: 29%
WHO IV
Hypophyse
Häufigste Ursache
Prolaktinom 71%
20% aller sek. Amen.
Hyperprolaktinämie
>15-20 ng/mL
Big-PRL – Dimere, Polymere,
Immunpräzipitate: Fällung
WHO IV
Hypophyse
Prolaktinom = häufigste Ursache
Mikroprolaktinom/Makroprolaktinom
PRL-Spiegel korreliert m. Grösse d.
Prolaktinoms
MRT?
>100 ng/mL od. persistierende Hyperprolaktinämie
od. neurolog. Symptome
WHO IV
Therapie
PRL erhöht: Therapie
Dopamin-Agonist
Bromocriptin, Cabergolin, Quinagolid
(Norprolac®)
22 Studien; kein Makroprolaktinom
Parlodel®: 80% Menses (Cuellar 1980)
SecAm
Uterus
Asherman-Syndrom
D&C, Endometritis, p.p.
Hämorrhagie + OP
Sono: EM flach, fehlend
Gestagen-Test
Östrogen-Gestagen-Test
E2 – E2+P
HSK
Asherman
Therapie
Uterus: HSK: Lyse + E2-Therapie
IUD, Foley, Antibiose 10d
Hormontherapie:
conj. estrogens 2.5mg/d + P zyklisch
mehrere Zyklen
Ergebnis: 70% pregnancy (Speroff 2005)
SecAm
Anamnese
Schwangerschaft
Stress, Gewichtsabnahme, Diät,
Exercise, Krankheit - Hypothalamus
Akne, Hirsutismus, Stimme -
Hyperandrogenämie
Klimakterisches Syndrom - Ovar
Galaktorrhoe - Prolaktin
Gyn OPs - Uterus
SecAm
Anamnese
Medikamente
OC, Danazol, Progesteron,
Gestagene, Metoclopramid,
Antipsychotika
Cephalea, Visus, Fatigue, Polyurie,
Polydipsie - Hypophyse
Labor
Diagnostik
hCG
E2, LH, FSH, fTES, DHEA-S, PRL, TSH
n=127 (Laufer 1995)
FSH 10%, PRL 8%, TSH 3%
Ferritin (Hämochr.), wenn:
 DM, Bronzehaut, FA, Herz, Leber
Bildgebung
Diagnostik
TVS
PCO - PCOS
MRT
PRL >100 ng/ml oder persistierende
Hyperprolaktinämie
keine Erklärung f. shH
Neurolog. Symptome (Visus, Cephalea, Tu)
SecAm
Algorithmus
Frage 1
Zur Diagnose eines PCOS laut Rotterdam-Kriterien
2003 sind folgende Kriterien ausreichend:
A: Polyzystische Ovarien und Insulinresistenz
B: Polyzystische Ovarien oder
Hyperandrogenämie
C: Hirsutismus und Oligomenorrhoe, keine
polyzystischen Ovarien
D: Polyzystische Ovarien oder
Hyperandrogenämie oder Oligo/Anovulation
Frage 2
Ordnen Sie die angeführten Parameter und die
WHO-Klassifikation der Amenorrhoe korrekt zu:
A: WHO I – PRL normal, FSH hoch, LH normal
B: WHO IV – PRL hoch, FSH normal, LH normal,
E2 niedrig
C: WHO II – FSH normal, LH erhöht, PRL normal,
Testosteron niedrig
D: WHO III – FSH niedrig, PRL normal, E2 niedrig
Frage 3
Mögliche Ursachen der Hyperprolaktinämie sind:
A: Stress, Sport, Diät, Anorexie
B: Hyperthyreose, Diabetes mellitus, SheehanSyndrom
C: Diuretika, Antazida, Antibiotika
D: Hypothyreose, Dialyse, Nierenversagen,
Psychopharmaka
Frage 4
Folgende Labortests sind bei Frauen mit sek.
Amenorrhoe ausreichend:
A: hCG, PRL, TSH, FSH, LH, E2, DHEA-S, fTES
B: Progesteron, T3, T4, TSH, PRL, fTES, AND
C: hCG, PRL, E2, FSH, DHEA-S
D: PRL, LH, E2, Ferritin
Frage 5
Die häufigsten Ursachen der WHO I-Amenorrhoe
sind:
A: Hypothyreose, Autoimmuntyreoiditis
B: Diät, Gewichtsabnahme, Stress, Anorexie
C: Diuretika, Antazida, Psychopharmaka
D: Dialyse, Nierenversagen, Hämochromatose
Frage 6
Die Erfolgsrate von Dopamin-Agonisten bei
Hyperprolaktinämie ohne Tumor liegt bei:
A: 80%
B: 50%
C: 10%
D: 100%
Frage 7
Bei sek. Amenorrhoe WHO III – POF ist folgende
weiterführende Diagnostik empfehlenswert?
A: Gestagentest, Karyotyp, anti-adrenale AK
B: anti-adrenale AK, Karyotyp, TSH, SD-Auto-AK,
fragile-X premutation
C: anti-adrenale AK, anti-ovarielle AK,
Ovarialbiopsie
D: GnRH-Stimulationstest, MR d. Hypophyse

WHO IV - Gynschall